慢病管理工作總結9篇 精細化慢病管理：致力於提升病患健康！

本文旨在總結慢病管理工作的經驗與成果。通過對慢病預防、早期篩查、規範治療等方面的探索與實踐，我們不斷提升了慢病管理的質量與效率，有效控制患者疾病進展。此份總結將為各級醫療機構提供重要指引，以提高健康管理水平，改善國民健康水平做出積極貢獻。

第1篇

在縣疾控中心支援下加強慢病預防控制工作力度，充分履行慢病預防控制職能，保障了轄區居民身體健康,現將20xx年工作總結如下：

20xx年我站慢病工作在縣疾控中心的具體指導下深入社群，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

二、結合醫德醫風教育，提高慢病專兼職人員職業道德修養。

醫務人員堅持以病人為中心，以服務物件滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程式、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務物件提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規範”落實到醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新的醫院文明形象。

為了加大資訊工作力度，提高資訊數量和質量，提升醫院整體形象，推進慢病防制的規範。成立慢病工作小組設專兼職人員。宣傳員深入社群。積極落實慢病防制工作的.計劃，開展各項慢病防制工作。促進全年資訊工作目標任務的完成。

我站定期開展自查工作，嚴格按照縣疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量，同時針對上半年考核中存在的問題，我們認真分析，積極改正，截至9月份，高血壓53人，糖尿病14人，針對不同階段居民健康狀況、熱點諮詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，同時一定程度上解決了社群居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社群和群眾之間的連心橋，為社群居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

1、開展社群主要慢病的健康教育舉辦講座、諮詢、義診等活動，受益居民近千人次。發放教育處方4餘種，共近200份。

2、進一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知識為重點，利用“3.24世界防治結核病日”、“4.26全國瘧疾日”、“10.8全國高血壓日”、“11.4世界糖尿病日”、“12.1艾滋病日”等宣傳日，組織開展多種形式的宣傳教育講座活動，普及防病知識。接受諮詢30餘人次，發放宣傳資料20餘份。

20xx年本站慢病防制工作取得顯著成績，需要每位醫務人員共同努力協調。更需要街道居委會居民共同配合完成。在改善轄區居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。但也存在不足之處，內部制度化、規範化管理還有待加強，社群醫生隊伍建設有待整體提高，高血壓俱樂部活動有待進一步拓展。在今後的工作中，我們進一步探索疾控機構科學規範管理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強社群醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

第2篇

20xx年即將結束，在這一年裡，在上級領導的指導及幫助下，慢性病工作從起步到逐步規範，並使慢性病工作逐漸步入正軌，本院嚴格執行《國家基本公共衛生服務規範（20xx年版）》認真貫徹落實《西安市20xx年基本公共衛生服務專案工作方案》以及衛生局各類檔案精神，加強慢病管理，嚴抓慢病管理專案工作，充分調動全院職工的'工作積極性和主動性，取得了較好效果，現將我院公共衛生慢病管理服務專案工作彙報如下：

一開展門診35歲以上首診測量血壓，督導15個村衛生室完成此項工作，並指導鄉醫建立高血壓，糖尿病篩查登記本，是高血壓，糖尿病患者早發現，早管理。

二完成高血壓管理患者共計845名，規範化管理率79%，血壓控制率41%，糖尿病患者155名，規範管理率58%，血糖控制率35%，完成了上級下達的任務。

三對高血壓，糖尿病患者，自願參加體檢，完成一般專案體檢，並指導其進一步自我管理。

四對轄區死亡病例進行了調查，並按要求填寫《死亡原因推斷書》，彙總各村衛生室的《死亡原因調查表》並及時上報當地疾病預防控制機構，報告死亡人數67例，死因推斷詳實準確。

五參加區疾控主辦的慢病知識培訓，並將培訓內容及時傳授於鄉醫，使我鄉鄉醫的慢病管理能力進一步提高。

六作為長安區慢性病示範點，認真學習慢性病管理規範，並根據自己實際情況，為慢病示範工作提供一手資料。

第3篇

開展鄉衛生服務工作，是提高居民健康水平，促進三個文明建設和構建和諧社會的重要保證，是完善衛生服務體系和社群保障體系的重大舉措。通過完善衛生服務功能網路，廣泛開展“衛生進社群”活動，積極而努力做好鄉區內的慢性病患者管理，是其中的一項重要內容，也是進一步滿足鄉區居民群眾的健康需求。下面將我衛生院今年以來的性病管理工作情況總結如下：

今年改變服務理念，改變服務模式，成立由衛生院醫務人員和村醫，改變過去以坐堂為主的模式，走進社群、走進家庭開展服務主動上門服務和坐堂門診相結合的模式，定期或不定期派人下社群主動上門為慢性病患者建立健康檔案、開展巡診、慢性病隨訪等服務。針對慢性病的危險因素，開展健康知識宣傳、健康知識講座。針對高血壓、糖尿病等慢性病的危險因素，制定慢病干預措施，以服務模式開展指導，通過改變不健康的生活、行為方式積極開展預防工作，同時督促慢病患者進行肝腎功能、心電圖、血糖及必要的眼底、體格檢查檢查。

今年來通過開展門診35歲以上患者首診測血壓制度健康體檢和上門建立健康檔案等方法，共進行慢病登記219人，目前共建立慢病健康檔案高血壓160份、糖尿病59份，並進行了計算機管理，同時進行個人慢性病風險、危險因素評估，進行個體化干預，開展生活、心理、用藥指導服務，通過門診隨訪、電話和上門隨訪（每年不少於4次）等方式進行規範化管理，開展慢性病規範化管理。慢病隨訪800餘人次。通過對慢性病病人的.規範化管理，降低了慢性病病人的慢性病複發率和致殘程度，提高了慢性病病人的病後生活質量，實現了大病進醫院，小病進社群的服務模式，有效解決了社群群眾“看病難、看病貴”的問題，以“優質、方便、廉價”的服務，贏得當地百姓的初步認可。

第4篇

20xx年釣臺衛生院的慢病管理工作在醫院院領導的大力支援下，在各個村衛生室鄉醫的共同努力下，按照慢病工作管理條例開展了轄區內的慢病管理工作，規範化建檔規範化管理等各項工作並取得一定的成績。現將慢病管理工作總結如下：

定期召開本轄區慢病工作領導小組例會，討論慢病管理規劃和方案，和衛生室的負責人溝通，對階段性的工作進行細緻安排，爭取到轄區廣大村民的支援，使工作得以順利完成。

設立了專職慢病管理人員，責任到人，成立慢病管理組，形成實效可行的工作網路圖，各個村衛生室鄉醫為具體工作人員，管理組負責業務指導。

定期舉辦健康知識講座，針對轄區的疾病高發特點，舉辦了以高血壓、糖尿病為主題的知識講座，共計參加居民人數為：2680人次。

每月定期開展慢病、健康教育宣傳、諮詢活動。利用醫學人力資源，發揮各自的特長，並根據每個人的特點開展專題諮詢活動，義務為居民測量血壓。截至到11月份共組織諮詢活動11次，受益人數達660人次，發放宣傳材料3000餘份，受到良好效果。

按照慢病管理的細則和條例，在各個村組規範化建立了高血壓、糖尿病服務物件的`詳實資料，並要求鄉醫定期進行隨訪，管理小組對鄉醫定期進行督導。目前我們已經建立高血壓1546份，糖尿病567份，精神病45份。管理率達到98%，有效管理率98%，規範化管理率95%。

開展以高血壓、糖尿病為主的慢病監測工作，對高危人群通過發放宣傳資料、講座等進行防病宣傳，並對其採取強化的非藥物和藥物治療的宣傳和督導工作。

第5篇

我鎮農村居民健康檔案工作在縣衛生局的正確領導下在各級專案工作人員的積極指導配合下，認真貫徹落實《湖南省基本公共衛生服務農村居民健康檔案管理實施方案》切實做好我鎮農村居民健康檔案.慢病管理工作，現將本半年度工作開展情況總結如下：

20xx年1月15日召開全鎮村醫師會議並和村衛生室簽訂服務承諾書，此次會議標誌著我鎮20xx年基本公共衛生服務專案工作的目標和具體安排。

二．我鎮共有26個行政村，總人口40667人，總戶數10902戶，男性21179人，女性19438人，居民小組312個，每村都有一個合格的村衛生室。

20xx年上半年每月的村醫師會議都對《國家基本公共衛生服務專案》內容進行培訓，為保質保量完成專案工作奠定了基礎。四．《居民健康檔案》建檔.慢病管理情況

今年截止7月1日完成建檔24678人，完成建檔率60.7%，規範電子檔案24265人，完成電子檔案建檔率60%，其中65歲以上老年人建檔2720人，老年人建檔率66.9%，高血壓建檔932人，高血壓管理率17.2%，糖尿病患者建檔152人，糖尿病管理率4.6%，重性精神病患者建檔46人，精神病管理率13.2%，對慢病資訊錄入到專項管理系統。20xx年上半年我鎮居民健康建檔.慢病管理情況彙總見附表。

一.加強組織領導。鎮衛生院成立了建檔.慢病管理工作領導小組和技術指導小組，具體負責建檔工作，建立建全各項工作制度，明確責任落實到人。

二．廣泛宣傳動員，在全鎮範圍內加強宣傳力度，印製發放《國家基本公共衛生服務專案》政策宣傳等宣傳材料30000餘份。居民健康檔案宣傳標語100餘條，並且還製作了大量的工作規章制度有效地調動了村醫生的`工作積極性。

三．我鎮邀請了縣人民醫院體檢組為我鎮居民進行了13個村的居民健康體檢（具體安排見附表），共檢查1500多人次，並對另外13個村體檢也進行了安排，為我鎮的居民健康檔案工作的建檔.慢病隨訪工作起到了很好的作用，在群眾中造成了良好的社會影響。

四．加大督導力度，自建檔工作開展以來我鎮領導小組由院長帶隊，組織人員下鄉督導，有效地保證了建檔.慢病管理工作的順利開展與工作的質量水平。

一．由於種種原因各村醫師缺乏工作積極性，工作態度不積極。

二．高血壓，糖尿病，精神病管理人數還有待進一步增加，做到發現一人管理一人，規範管理。

三．健康檔案和慢病管理工作任務很大，需增加工作人員。

總之，今年上半年我鎮農村居民健康檔案建檔.慢病管理工作取得了一定的業績，但同時也存在一些問題，和上級的工作目標還有一定差距，因此在今後工作中要不斷查詢制約建檔.慢病管理工作的癥結，研究制定解決癥結的方法，提高農村居民建檔檔案.慢病管理工作效率.質量.水平，全面完成上級部門的各項工作任務。

第6篇

慢性病患者自我管理小組活動總結為進一步加強轄區慢性病患者的指導，引導居民提高慢性病管理意識，提升慢性病患者和高危人群自我管理能力，根據《慢性病患者自我管理工作實施方案》的檔案精神要求，我院結合實際，在我鎮開展“慢性病自我管理小組”工作，現將工作情況總結如下：

我鎮按照實施方案要求，成立慢性病患者自我管理小組，各小組共開展活動4次，各組員不僅學習了慢性病防治知識和技能，健康狀況也有了不同程度的改善。

1、統一思想，高度重視醫院領導高度重視此項工作，制定了《慢性病患者自我管理工作實施方案》，將具體活動目標及活動步驟等做了明確要求，成立領導小組，具體分工具體落實到責任科室、責任人，從根本上保障了我鎮慢性病自我管理小組活動的順利進行。

2、加強學習，提高技能為提高慢性病自我管理小組組長及組員的自我管理技能，使慢性病患者獲得健康知識，逐步實現自我管理，建立有效的健康生活方式，我院專門組織組長、技術指導醫生到上級參加培訓學習，為此項工作的順利開展奠定了良好的基礎。

3、合理安排，科學指導我院切實加強對自我管理小組組員的情況進行摸底、瞭解，掌握組員的基本情況和管理需要，針對掌握的`情況制定慢性病自我管理小組工作計劃及活動安排，在活動中對小組組員存在的問題積極進行糾正，對正確的健康知識進行講解，並對小組組員進行基本身體指標測量及健康狀況和自信心測評。

1、慢性病患者參與自我管理小組活動的主動性不夠，自我管理意識未在全鎮形成濃厚的氛圍。

2、自我管理小組活動形式多以為講座、集體討論等為主，形式較單一，未能調動參與的積極性。

進一步加強健康教育工作，加大宣傳力度，提高覆蓋率，增加參與人員的數量，擴大自我管理小組活動開展的範圍，不斷深化健康自我管理工作，使其產生良好的社會效應。同時要不斷的豐富的小組活動的內容、形式，拓展工作內涵，搭建更為活躍的工作平臺，讓慢性病自我管理小組具有更強的生命力！

第7篇

我院在羅江縣衛計委公衛股及羅江縣疾控中心的領導下加強慢病預防控治工作力度，充分履行慢病預防控治職能，保障了轄區居民身體健康和生命安全。現將20xx年上半年總結如下：

20xx年我鎮慢病工作在疾控中心的具體指導下大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

以病人為中心，以服務物件滿足為宗旨，牢牢捉住轄區居民關心的慢病題目。不斷完善服務內容，改進服務方式，盡最大努力為服務物件提供方便讓大家滿意。進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，進步服務質量，樹立全新基層衛生服務文明新形象。

1、強化慢病防制網路工作結合駐家庭式醫生服務工作加大資訊工作力度，提升我院整體形象，推進慢病防治的規範。成立慢病工作小組設專兼職人員。從分管領導到各個科室，再到各個村衛生室，深進各村各戶積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防治工作。形成了一個上下貫徹、快速互動的資訊採集網路。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療用度的逐年增長已成為我國一個突出的社會題目，老年人群的.經濟能力有限並且相對固定，和其相對巨大的醫療需求之間構成了矛盾，這就需要優質經濟的服務，而預防保健和健康教育是最佳投進效益的干預，加強慢病治理可以緩解“看病難、看病貴”的題目。而基層衛生院慢病治理是農村醫療上風的一個突出體現。由於基層醫療距農民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識，對一些疾病好回訪，易跟蹤，基層衛生院及各村衛生室慢病治理對農村居民生命質量的進步至關重要。

3、定期開展自查工作，及時糾察批漏我院定期開展自查工作，嚴格按照區疾控中心的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷進步工作質量，同時針對上半年考核中存在的題目，我們認真分析，積極改正。

4、定期宣傳、培訓慢病知識針對不同階段居民健康狀況、熱門諮詢題目，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，帶領著居民群眾，對高血壓及其他慢性病熟悉的誤區和盲區，給任重而道遠的社群預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的題目，真正架起了醫患之間、社群和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。

20xx年上半年我鎮衛生院慢病防制工作取得明顯成績，這要回功於每位醫務職員（包括各村鄉醫）、各村居委會領導的共同努力協調。在改善各村居民健康知識，健康行為的同時進步醫務職員健康素養，從而推廣到整個分水鎮。但也存在不足之處，內部制度化、規範化治理還有待加強，各村衛生室醫務職員隊伍建設有待整體進步，高血壓、糖尿病宣傳培訓活動有待進一步拓展。在今後的工作中，我們將以十六大精神為指導，進一步探索疾控機構科學規範治理的新機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強基層醫生素質培養，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

第8篇

我鎮城鄉居民健康檔案工作在縣衛生局、疾控中心的領導下在各級專案工作人員的積極指導配合下，認真貫徹落實《陝西省基本公共衛生服務專案精細化管理方案》切實做好我鎮農村居民健康檔案.慢病管理工作，現將本半年度工作開展情況總結如下：

20xx年3月召開全鎮村醫培訓會議並和相關村級醫療衛生機構簽訂服務專案承諾書，此次會議標誌著我鎮20xx年基本公共衛生服務專案工作的具體安排。

20xx年上半年每月的.村醫培訓會議都對《國家基本公共衛生服務專案》內容進行培訓，為保質保量完成專案工作奠定了基礎。

今年截止5月31日完成建檔9977人，完成建檔率98.7%，規範電子檔案9951人，完成電子檔案建檔率99%，其中65歲以上老年人建檔1018人，老年人建檔率66.9%，高血壓建檔457人，高血壓管理率17.2%，糖尿病患者建檔30人，糖尿病管理率2.3%，重性精神病患者建檔65人，精神病管理率6.2%，對慢病資訊錄入到專項管理系統。

1、加強組織領導，鎮衛生院成立了建檔.慢病管理工作領導小組和技術指導小組，具體負責建檔工作，建立建全各項工作制度，明確責任落實到人。

2、廣泛宣傳動員，在全鎮範圍內加強宣傳力度，印製發放《國家基本公共衛生服務專案》政策宣傳等宣傳材料3000餘份。居民健康檔案宣傳標語10餘條，並且還製作了大量的工作規章制度有效地調動了村醫生的工作積極性。

3、我院相關醫務人員門診體檢組為我鎮居民進行了相關的居民健康體檢，為我鎮的居民健康檔案工作的建檔、慢病隨訪工作起到了很好的作用，在群眾中造成了良好的社會影響。

4、加大督導力度，自建檔工作開展以來我鎮領導小組由院長帶隊，組織人員下鄉督導，有效地保證了建檔.慢病管理工作的順利開展與工作的質量水平。

總之，村級衛生機構人員工作積極性不高，業務完成情況不積極，村級業務報表不及時，資訊統計不準確、不完整。今年上半年我鎮農村居民健康檔案建檔.慢病管理工作取得了一定的業績，但同時也存在一些問題，和上級的工作目標還有一定差距，因此在今後工作中要不斷找方法，提高農村居民建檔檔案.慢病管理工作效率.質量.水平，全面完成上級部門的各項工作任務。

第9篇

隨著經濟的發展，生活方式的改善和老齡化得加強，高血壓，糖尿病，冠心病，惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，而慢性病的防治的重心在社群，慢性病的社群預防是慢性病防治最有效的手段，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。半年來我們的慢病管理工作如下：

形成以資溪社群衛生服務中心為基準，雙龍井社群衛生服務站和2個社群居委會為分支，逐步深入的慢病防治網路體系，使慢病工作長久，持續，順利的開展。

針對不同人群開展慢病相關知識講座，半年共開展了9次健康教育講座，促進居民改變不良生活方式，減少疾病發生，開展了1次宣傳活動，使慢病防治知識廣泛普及，為居民發放宣傳資料3000餘份，強化健康資訊傳播，提高慢病知識知曉率。

糖尿病高危人群的健康指導和干預：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療，健康體檢，建立健康檔案1696份，主動篩查1000餘人次等方式發現高血壓、糖尿病高危人群，建立高血壓慢病檔案89份，糖尿病慢病26份，面對面訪視173人次，電話訪視4次。開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提供高危人群對高血壓，糖尿病相關知識及危險因素的`瞭解，給予健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

雙龍井社群為居民測血壓，解答相關疾病問題，進行健康指導，並建立35歲以上門診首診病人測量血壓制度。

對發現的問題做到及時記錄，及時改正，不斷促進慢病工作。

以上是我站慢病工作的具體情況，雖然取得了一些成績，但據上級領導和社群內居民的要求還有一定的差距，我們一定會克服困難，更加努力搞好慢病管理工作，使社群內慢病的發病率控制在有效範圍內，更好的為社群居民的健康貢獻我們的綿薄之力。