村慢性病工作計劃7篇

一份合理的工作計劃必然是依據實際的工作內容制定的，轉眼間就要投入忙碌的工作了，是時候寫份工作計劃了，以下是本站小編精心為您推薦的村慢性病工作計劃7篇，供大家參考。

村慢性病工作計劃篇1

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層年度考核目標，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度和獎懲辦法，並每月開展自查，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，鄉村醫生為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各鄉村醫生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座、自我管理小組活動及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、慢性病病例實行網路直報，一週內網上卡片錄入及時，稽核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日按時上交各類慢性病卡片。對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪並錄入。平時注重資料維護，做好死亡補發病及查重工作。

7、掌握轄區人口出生、死亡等基礎資料，每月收集整理並實行網路直報，對稽核未通過的個案及時調查核對。同時每月8日上交上月死亡醫學證明書。

8、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統，應有隨訪記錄。

二、實施方案

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者報告卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村保健站繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者報告卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村保健站繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

三、基層一般人群的.健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識宣傳內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、保健站等發放給基層人群。

2、在轄區各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。設立高血壓、糖尿病自我管理小組的三個村每2個月舉辦一次活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村保健站的醫生進行業務培訓，至少半年一次，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，35歲患者首診測血壓開展情況等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村保健站督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、社群慢性病管理考核要求：

利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識，通過健康教育，使居民血壓知曉率≥70%。

實施35歲以上首診測血壓制度，要求首診測壓率≥95%。

對篩查出的高血壓高危人群進行登記與干預，要求登記數不少於門診血壓異常數，干預率≥60%。社群高血壓患者發現率≥12%，對高血壓患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率≥95%、規範管理率≥80%、血壓知曉率≥70%、服藥率≥60%、血壓控制率≥50%。

對篩查出的糖尿病高危人群進行登記與干預，干預率≥60%。社群糖尿病患者發現率≥20%，對糖尿病患者實行分級管理，隨訪頻次根據危險分層確定，做好患者的隨訪記錄，要求管理率95%，規範管理率80%以上，藥物治療率70%以上，血糖控制率60%以上，心腦血管急性事件死亡率逐年下降。

對醫院監測的腦卒中、腫瘤、冠心病患者進行登記，社群登記數量不少於中心反饋數，登記率100%，每季開展隨訪一次。

對20__年首次診斷的腫瘤患者進行危險因素調查，填寫調查表，要求調查率100%。

積極開通簡訊提醒平臺，通過簡訊群發方式提醒患者前來接受隨訪，70歲以上老年人或行動不便的高血壓、糖尿病患者實施主動性入戶干預，入戶管理率≥90%。

組織責任醫生進行培訓，每半年不少於1次，收集培訓資料，首次培訓進行考核，要求合格率≥90%。

及時收集、整理社群慢病管理季報表，於每季度次月5號上報疾控中心，報表內容真實準確。

3、慢性病監測考核要求：

對本轄區內的慢性病病例，及時做好初訪並錄入。平時注重資料維護，做好死亡補發病及查重工作。漏報率≤5%、報卡及時率≥95%、初訪及時率≥95%。

慢性病發病報卡填寫完整，字跡清晰可認。

對網路系統提示需隨訪病例及時做好隨訪並錄入。

根據浙江省公共衛生監測方案要求，每3年將開展1次居民慢病監測漏報調查和成人行為危險因素調查，各監測點應配合完成資料收集，質量符合要求。

4、全人群出生、死亡監測考核要求：

要求報告率達100%，報告及時率≥95%。(有接生資格的醫療單位及時上報本院接生的所有出生個案，無資格接生的醫療單位每月僅上報本地戶籍在桐鄉市範圍以外出生的卡片，網上錄入及時，內容填寫完整準確。)

出生、死亡卡片內容填寫完整，字跡清晰可認。

村慢性病工作計劃篇2

隨著人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢，嚴重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質疏鬆等。為加強慢性病管理，制定工作計劃如下：

1、開展社群疾病調查工作，瞭解本轄區內慢病人數及分佈並建立檔案。 2、重點對高血壓、冠心病加強管理，對就醫的高血壓、冠心病病人隨時建立檔案。

3、為社群內35歲以上人群進行免費查體，進一步篩選高血壓及冠心病病人，並進行微機管理。

4、對高血壓及冠心病病人進行監測及治療，及時調整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止併發症的發生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發放優惠卡，實行心電圖檢查半價等措施。

5、定期訪視(包括入戶訪視、電話訪視)，對冠心病及高血壓病人隨時瞭解他們的病情。

6、開展健康教育工作，對就診的病人隨時進行健康教育，發放健康教育處方，並通過“健康教育專欄”進行宣傳高血壓、冠心病的有關知識，增進居民防病治病意識。

7、定期開展高血壓、冠心病專題講座，參加物件為高血壓及冠心病病人。

8、通過健康教育等措施對邊區居民進行行為干預，使之採納健康生活方式，改變不良生活習慣。如：宣傳戒菸、少量飲酒、適當進行體育鍛煉等。

9、年終對開展的工作進行評估總結。

村慢性病工作計劃篇3

我院根據《國家基本公共衛生服務規範（20xx年版）》和《陝西省促進基本公共衛生服務逐步均等化的實施意見》，為做好慢性病（高血壓、ii型糖尿病）患者醫療衛生服務管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。

一、具體實施專案和目標

1、應用適宜技術，指導居民控制血壓、血糖水平，實現關口前移，重心下移的策略。

2、掌握個體和人群高血壓、ii型糖尿病狀況。

3、對轄區內高血壓和ii型糖尿病患者進行登記管理。

4、在專業機構指導下，對高血壓和ii型糖尿病患者進行隨訪和指導服務。

5、服務物件為轄區內35歲以上原發性高血壓和ii型糖尿病患者。

二、服務內容：高血壓和ii型糖尿病篩查

1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常住），每年在其第一次到我院或村衛生室就診時測量血壓。

2、對第一次發現收縮壓≥140mmhg和舒張壓≥90mmhg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，後預約其複查，對可疑繼發性高血壓患者及時轉診。

3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，並接受醫務人員的生活方式指導。

4、對原發性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

三、服務內容中關於ii型糖尿病管理徹底做到：

1、對ii型糖尿病人嚴格篩查，絕無遺漏，並對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐後2小時血糖，並接受醫務人員的生活方式指導。

2、對確診的ii型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪。

3、定期測量空腹血糖和血壓，並評估是否存在危急症狀如出現血糖16.7mmol/l或血糖＜3.9mmol/l，收縮壓≥180mmhg或舒張壓≥110mmhg，有意識改變等症狀時需緊急轉診，對於緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動隨訪轉診情況。

4、對所有的患者進行鍼對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標並在下一次隨訪時評估進展，先訪患者出現那些情況及異常現象應立即就診。

5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實施隨訪和健康指導的具體實施人，要嚴格按照要求，規範各項工作並將資訊的建立與規範化管理緊密結合起來。

村慢性病工作計劃篇4

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率達到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社群高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的.情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社群一般人群的健康促進

根據社群人群的健康需求，在社群廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社群人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

村慢性病工作計劃篇5

根據《縣基本公共衛生服務專案實施方案》《國家基本公共衛生服務規範》中關於高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規範的要求，對農村居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮基本公共衛生服務慢性病管理系統，結合我鎮實際制定本實施方案。

一、專案目標

(一)通過實施基本公共衛生服務慢性病管理專案，對我鎮居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

(二)20__年度，我鎮高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60%。

二、專案範圍和內容

(一)專案範圍

全鎮19個行政村，17個村衛生室。

(二)專案內容

1、高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》，對全鎮內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

(1)高血壓患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓;居民診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛生室聯絡;普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。

(2)對確診的高血壓患者，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖(指血)，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

(4)建立首診測血壓制度

對轄區內35歲及以上常住居民，到鄉鎮衛生院、村衛生室首次就診時為其測量血壓。

(5)高血壓高危人群的管理

高危人群(收縮壓介於120-139mmhg或舒張壓介於80-89mmhg之間;超重或肥胖(bmi≥24kg/㎡);高血壓家族史(一、二級親屬;長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml’且每週飲酒在4次以上);長期膳食高鹽;每半年測量1次血壓，並給予生活方式指導。

2、2型糖尿病患者管理

根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理，

(1)2型糖尿病患者發現

發現途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動與村衛生室聯絡;人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。

(2)對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

(3)2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

三、專案組織與實施

(一)組織形式

1、我衛生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衛生科負責村衛生室的任務劃分和管理工作，並與村衛生室簽訂目標責任書，以增強其責任意識。

2、我衛生院成立專案公衛管理領導小組，對村衛生室進行慢性病管理。原則上專案由村衛生室具體執行，我衛生院負責對其技術指導。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發現高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。

4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規範管理率和控制率。

5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。

6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，製作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛生室發放給群眾。每季度對轄區開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。

7、在我院及村衛生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內容。

8、村衛生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統計各村資料。一年一次的體檢由村衛生室工作人員和公衛科一同完成。

(二)職責與任務

鎮衛生院負責全鎮工作的組織和協調，防保所為專案管理單位，具體負責專案督導和培訓，並實施技術指導、督導驗收和相關材料發放等，指導村衛生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、資訊收集等。

(三)技術保障

依據《高血壓患者管理服務規範》和《2型糖尿病患者管理服務規範》，各專案管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，並組織各專案相關單位嚴格執行。

四、專案執行時間

20__年1月1日至20__年12月31日。

五、專案督導與評估

(一)監督與考核次數

縣衛生局將組織專案專家組針對我鎮方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。鎮衛生院每季度一次組織專案人員對村衛生室執行進度、質量等進行督導。

(二)監督與考核內容

監督人員落實及培訓、工作進度、資料質控、經費使用情況等。專案執行期末,具體考核指標為：

1、高血壓患者管理率要達到50%;

高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100%。

高血壓患者規範管理率達到60%;

高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%。

2、糖尿病患者管理率達到40%;

糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100%

糖尿病患者規範管理率達到60%;

糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100%。

3.高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。

簽約服務率=簽約服務人數/管理人數×100%。

(三)獎懲措施

對於完成年度工作指標的專案的村衛生室予以鼓勵，及時撥付專案經費;對於沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費，並追究村衛生室負責人責任。

鎮衛生院

20__年1月1日

村慢性病工作計劃篇6

為進一步做好慢病健康管理服務專案工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、工作目標

紮實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標

1、發現並登記高血壓患者800餘名；

2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現並最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

(二)糖尿病工作目標

1、發現並最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；

3、發現並登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、主要內容和工作任務

1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓資訊和慢病患者救治資訊利用率95%以上；以社群、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多於4次隨訪服務，隨訪服務資訊真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動資訊利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

社群慢病管理工作計劃：

1、社群衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社群站—居委會防治網路。

2、根據社群普查結果，建立社群站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。

3、按要求免費為居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，並有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。

4、社群衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教裝置。

5、社群衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

6、社群衛生服務站應開設慢性病諮詢電話熱線。

7、社群內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。

村慢性病工作計劃篇7

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發的首診病例進行網路直報工作，制定慢病網路直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，並寫出簡報。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以社群衛生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立**區疾控中心管理、評價，綜合性醫院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，社群衛生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率大於40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標

1、發現並至少登記高血壓患者100名;

2、發現並至少登記高危人群20名;

3、高危人群每年至少測1次血壓得比例達50%;

4、對高危人群的干預有記錄及效果評價;

5、35歲以上居民3年至少測1次血壓得比例達60%;

6、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

四、糖尿病工作目標

1、發現並至少登記糖尿病患者30名;

2、至少對其中15名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率到60%;

3、發現並登記高危人群10名，每年至少測1次血糖的比例達40%;

4、高危人群防治知識知曉率達60%;

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。

五、實施計劃

建立慢病網路直報系統和工作制度;對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

(一)、利用現有的網路直報系統，對今年新發的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網路直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。

(二)、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病絡所報告的屬於本社群的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡並將所有資訊錄入相關的資料庫，進行微機化管理。

xxxxx衛生防保科

20xx-01-01