愎性病工作計劃6篇

適合自己的工作計劃可以讓我們後續的工作更加有條理，工作計劃的制定，可以很好減少我們在工作中的懶惰心理，以下是本站小編精心為您推薦的愎性病工作計劃6篇，供大家參考。

愎性病工作計劃篇1

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

愎性病工作計劃篇2

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調查率達到90%以上;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。

按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預

對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

基層一般人群的健康促進

根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

五、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

六、督導和考核

1、我院負責對轄區內的村衛生室(站)督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

2、各村衛生室(站)要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

愎性病工作計劃篇3

為了落實市、縣防病工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯絡我鎮實際情況，特制定本計劃：

(一)、任務目標

1. 執行35歲以上社群居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3. 轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4. 高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

(二)具體措施

1、有專人負責社群各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社群居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規範管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，並有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

愎性病工作計劃篇4

一、工作目標

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社群健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴充套件參與人群，在社群中建立十個以上慢性病自我管理小組。

二、工作內容

（一）新建小組，持續推進已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處於運轉狀態。

（二）培育健康促進志願者

以小組組長、指導醫生為主，培育一批社群健康促進志願者，通過他們的帶動指導作用，組織社群居民參加自我管理活動。

三、工作要求

1、20xx年內完成活動的自我管理小組不少於10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉衛生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。

3、社群患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社群、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社群、小拐鄉衛生院2個）。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社群數/轄區社群總數×100%。（克區共計56個社群）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社群醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。

6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

四、工作安排

（一）20xx年3月

參加社群衛生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。

（二）20xx年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作計劃。

20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒菸限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經驗交流會4、組織評估調查

5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。

五、總體要求

（一）統一認識，加強領導。

各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社群等部門的工作積極性，共同推進。

（四）明確重點，加強管理。

各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，並加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收穫、有所提高。並做好小組活動記錄簿的記錄。

愎性病工作計劃篇5

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方

式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率達到40%；

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

３、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的.高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社群高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

４、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社群一般人群的健康促進

根據社群人群的健康需求，在社群廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

１、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社群人群。

２、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

３、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

愎性病工作計劃篇6

根據《縣基本公共衛生服務專案實施方案》《國家基本公共衛生服務規範》中關於高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規範的要求，對農村居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮基本公共衛生服務慢性病管理系統，結合我鎮實際制定本實施方案。

一、專案目標

（一）通過實施基本公共衛生服務慢性病管理專案，對我鎮居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

（二）20xx年度，我鎮高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60％。

二、專案範圍和內容

(一)專案範圍

全鎮19個行政村，17個村衛生室。

(二)專案內容

1、高血壓患者管理

根據《高血壓患者管理服務規範》，對全鎮內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。

（1）高血壓患者發現

發現途徑：開展35歲及以上居民首診測血壓；居民診療過程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛生室聯絡；普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理，對高血壓高危人群進行健康指導。

（2）對確診的高血壓患者，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

（3）高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血），一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

（4）建立首診測血壓制度

對轄區內35歲及以上常住居民，到鄉鎮衛生院、村衛生室首次就診時為其測量血壓。

（5）高血壓高危人群的管理

高危人群（收縮壓介於120-139mmhg或舒張壓介於80-89mmhg之間；超重或肥胖（bmi≥24kg/㎡）;高血壓家族史（一、二級親屬；長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml’且每週飲酒在4次以上）；長期膳食高鹽；每半年測量1次血壓，並給予生活方式指導。

2、2型糖尿病患者管理

根據《2型糖尿病患者管理服務規範》，對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理，

（1）2型糖尿病患者發現

發現途徑：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過宣傳教育讓患者主動與村衛生室聯絡；人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，對糖尿病高危人群進行健康指導。

（2）對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。

（3）2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。

三、專案組織與實施

（一）組織形式

1、我衛生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衛生科負責村衛生室的任務劃分和管理工作，並與村衛生室簽訂目標責任書，以增強其責任意識。

2、我衛生院成立專案公衛管理領導小組，對村衛生室進行慢性病管理。原則上專案由村衛生室具體執行，我衛生院負責對其技術指導。

3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式，早期發現高血壓、糖尿病，提高早診率，早治率。

4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度，加強轄區慢病患者的隨訪管理，提高規範管理率和控制率。

5、對高血壓，糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情，進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，對用藥，飲食，運動，心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記，建檔工作。

6、加強健康教育，定期開展高血壓，糖尿病知識宣傳，製作高血壓，糖尿病知識宣傳單，通過居委會，村衛生室發放給群眾。每季度對轄區開展一次高血壓，糖尿病知識講座和健康生活方式講座，提高居民的健康意識。

7、在我院及村衛生室建立高血壓，糖尿病防治知識宣傳欄，每個季度更換一次內容。

8、村衛生室人員對高血壓，糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內容的填寫，每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統計各村資料。一年一次的體檢由村衛生室工作人員和公衛科一同完成。

（二）職責與任務

鎮衛生院負責全鎮工作的組織和協調，防保所為專案管理單位，具體負責專案督導和培訓，並實施技術指導、督導驗收和相關材料發放等，指導村衛生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、資訊收集等。

（三）技術保障

依據《高血壓患者管理服務規範》和《2型糖尿病患者管理服務規範》，各專案管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施，並組織各專案相關單位嚴格執行。

四、專案執行時間

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

五、專案督導與評估

（一）監督與考核次數

縣衛生局將組織專案專家組針對我鎮方案實施的年度計劃，定期開展督導與檢查工作。鎮衛生院每季度一次組織專案人員對村衛生室執行進度、質量等進行督導。

（二）監督與考核內容

監督人員落實及培訓、工作進度、資料質控、經費使用情況等。專案執行期末,具體考核指標為：

1、高血壓患者管理率要達到50％；

高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。

高血壓患者規範管理率達到60%；

高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。

2、糖尿病患者管理率達到40％；

糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100％

糖尿病患者規範管理率達到60%；

糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100％。

3.高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。

簽約服務率=簽約服務人數/管理人數×100％。

（三）獎懲措施

對於完成年度工作指標的專案的村衛生室予以鼓勵，及時撥付專案經費；對於沒有完成年度工作指標的，在第二年扣減相應的經費，並追究村衛生室負責人責任。