村慢性病工作計劃5篇
認真分析了接下來的工作任務後,我們就可以好好制定工作計劃了,要想自己在工作中收穫更多的肯定,首先要學會工作計劃的制定,下面是本站小編為您分享的村慢性病工作計劃5篇,感謝您的參閱。
村慢性病工作計劃篇1
隨著經濟的發展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢,致殘率、致死率高,嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此,慢性病的防治顯得尤為重要,而慢性病的防治的重心則在基層基層,慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段,基層慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標,創造支援性的環境,走“防治結合,預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關檔案的要求,特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統,利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領導分管此項工作,責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發現高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心,村衛生室為基礎,從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援,各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案,基層服務人口基線調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院,待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診對檢出的糖尿病患者,根據患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時,及時轉診到上級綜合醫院,待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支援。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解,給與健康方式的指導,定期測量血壓,血糖。
基層一般人群的健康促進根據基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內容,製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓,以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉診執行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。
2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室(站)督導和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。
2、各村衛生室(站)要制定內部的工作制度,工作流程和質量控制等規章制度,加強自我檢查。
村慢性病工作計劃篇2
一、工作目標
1、建立慢病基礎資訊系統,利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領導分管此項工作,責任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發現高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。
4、以我院為核心,村衛生室為基礎,從群體防治著眼,個體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援,各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進,定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識,控制各種危險因素,提高人群的健康意識。
6、建立規範化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案,基層服務人口基線調查率達到90%以上;
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案,應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史,進行必要的體格檢查和實驗室檢查,根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估,實行分級管理和隨訪,並填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院,待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃,對高血壓患者進行自我管理的技術支援。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診
對檢出的糖尿病患者,根據患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理,並填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時,及時轉診到上級綜合醫院,待病情穩定後再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃,對糖尿病患者進行自我管理支援。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準,通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解,給與健康方式的指導,定期測量血壓,血糖。
基層一般人群的健康促進
根據基層人群的健康需求,在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳,提倡健康的生活方式,鼓勵基層人群改變不良的生活方式,減少危險因素,預防和減少高血壓、糖尿病的發生。
1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗,每2月更換1次內容,製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單,通過居委會、醫療站點等發放給基層人群。
2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室醫生進行培訓,以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。
五、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉診執行情況,35歲患者首診測血壓開展情況,就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率,高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率,高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室(站)督導和考核,考核意見及時反饋到被檢單位,以便及時改進工作。
2、各村衛生室(站)要制定內部的工作制度,工作流程和質量控制等規章制度,加強自我檢查。
村慢性病工作計劃篇3
為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統,對城鄉居民的慢性病實施干預措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求,結合我鎮實際情況,特制定本計劃:
一、居民健康檔案管理
1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。
2、為轄區內居民建立健康檔案,在20xx年建檔率30%的基礎上,今年要求完成80%,力爭100%。
3、通過建檔,掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數,並實行分類指導和管理。
4、按照規範化管理要求,妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。
二、65歲以上老年人健康管理
1、摸清轄區內65歲以上老年人基數,各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。
2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢,並做好記錄20xx年慢性病管理工作計劃5篇20xx年慢性病管理工作計劃5篇。
3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗,並做好記錄。
4、通過入戶調查,建立健康檔案,要求開展村建檔率達到95%以上,力爭100%,並達到規範化管理。
三、高血壓病患者健康管理(共青團工作計劃)
1、建立35歲以上人群首診測血壓制度,及時篩查和發現高血壓病人,要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。
2、建立35歲以上高血壓患者登記冊,實行分類管理,要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次,特殊患者根據病情及時隨訪,做好隨訪記錄並及時更新檔案內容,不得缺項漏項
5、認真學習服務規範,掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識,合理對患者進行干預指導。
6、按照規範化管理要求,妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料20xx年慢性病管理工作計劃5篇工作計劃。
四、2型糖尿病患者健康管理
1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。
2、建立2型糖尿病患者登記冊,實行分類管理,並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上,力爭100%。
3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。
村慢性病工作計劃篇4
隨著全球化、城市化和老齡化的不斷髮展,慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢,已超過傳染病,以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病,已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強並做好我市慢病防控工作,按照國家基本公共衛生服務規範(20xx版)和全國慢病預防控制工作規範等檔案的要求,特制定今年慢病防治工作計劃。
一、落實基本公共衛生服務規範
1、建立慢病基礎資訊管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病專案月報工作,對基層上報的報表進行稽核,於每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。
2、規範做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社群衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式,早期發現高血壓、糖尿病患者,提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理,定期監測危險因素水平,高危人群每半年測量血壓1次,每年檢測空腹血糖1次,同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導,不斷調整干預強度,必要時進行藥物預防。加強高血壓、糖尿病患者的社群、鄉鎮隨訪管理,每年定期隨訪行為干預和治療指導不少於4次,以提高規範管理率和控制率。高血壓、糖尿病規範管理率分別不低於80%,血壓、血糖控制率分別不低於30%、25%,提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。
4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作,採取多種形式,利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日,開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳,普及社群居民高血壓、糖尿病防治知識,控制各種危險因素,提高人群健康意識。
5、紮實做好評估診斷工作。社群、鄉鎮應完成社群衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社群診斷工作,上報市疾控中心。
二、積極建立慢性非傳染性疾病綜合防控示範區
根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的精神,為推動我市慢病防控示範區建設,形成示範和帶動效應,今年在區開展慢病防控示範區建立工作,其它區縣也要做好建立前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求,定期對示範建立工作進行督導檢查。
三、全面啟動全民健康生活方式行動
為進一步推動全民健康生活方式的深入開展,根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求,各區縣要結合本地實際情況,積極開展“示範單位”、“示範社群”、“示範食堂/餐廳”的建立工作,積累經驗,不斷擴大建立示範的種類和覆蓋的範圍,將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的資訊收集上報工作。
四、強化慢病防治人員業務培訓
為了加強我市慢病防控工作隊伍建設,按照《慢病預防控制工作規範》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的要求,建立定期逐級指導和培訓制度,區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次,醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少於2次。
五、組織開展工作督導評估
為了不斷提高我市慢病防控工作質量,及時發現和糾正工作中存在的問題,各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社群醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查,市疾控中心每半年對區縣督導一次,並將督導意見及時反饋給被督導單位。
村慢性病工作計劃篇5
根據《縣基本公共衛生服務專案實施方案》《國家基本公共衛生服務規範》中關於高血壓患者和2型糖尿病患者管理服務規範的要求,對農村居民的慢性病實施干預措施,減少主要健康危險因素暴露,有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。為建立健全我鎮基本公共衛生服務慢性病管理系統,結合我鎮實際制定本實施方案。
一、專案目標
(一)通過實施基本公共衛生服務慢性病管理專案,對我鎮居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施,減少主要健康危險因素,有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
(二)20xx年度,我鎮高血壓、糖尿病等慢性疾病防治工作兩類人群登記管理率達到60%。
二、專案範圍和內容
(一)專案範圍
全鎮19個行政村,17個村衛生室。
(二)專案內容
1、高血壓患者管理
根據《高血壓患者管理服務規範》,對全鎮內35歲及以上高血壓患者進行規範管理。
(1)高血壓患者發現
發現途徑:開展35歲及以上居民首診測血壓;居民診療過程測量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測量血壓;通過宣傳教育讓高血壓患者主動與村衛生室聯絡;普通人群建立居民健康檔案過程中詢問等。對確診的高血壓患者進行登記管理,對高血壓高危人群進行健康指導。
(2)對確診的高血壓患者,村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行血壓測量等檢查和評估、對患者用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。
(3)高血壓患者每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結合,內容包括血壓、體重、隨機血糖(指血),一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。
(4)建立首診測血壓制度
對轄區內35歲及以上常住居民,到鄉鎮衛生院、村衛生室首次就診時為其測量血壓。
(5)高血壓高危人群的管理
高危人群(收縮壓介於120-139mmhg或舒張壓介於80-89mmhg之間;超重或肥胖(bmi≥24kg/㎡);高血壓家族史(一、二級親屬;長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml’且每週飲酒在4次以上);長期膳食高鹽;每半年測量1次血壓,並給予生活方式指導。
2、2型糖尿病患者管理
根據《2型糖尿病患者管理服務規範》,對轄區內35歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理,
(1)2型糖尿病患者發現
發現途徑:健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過宣傳教育讓患者主動與村衛生室聯絡;人群居民健康檔案建立過程中詢問。對確診的2型糖尿病患者進行登記管理,對糖尿病高危人群進行健康指導。
(2)對確診的2型糖尿病患者進行登記管理,村衛生室每年要提供至少四次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動、心理等給予健康指導。
(3)2型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查,可與隨訪相結合,內容包括:血壓、體重、空腹血糖(指血)測量,一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。
三、專案組織與實施
(一)組織形式
1、我衛生院全面負責慢病管理的組織實施、核撥經費和資金管理。公共衛生科負責村衛生室的任務劃分和管理工作,並與村衛生室簽訂目標責任書,以增強其責任意識。
2、我衛生院成立專案公衛管理領導小組,對村衛生室進行慢性病管理。原則上專案由村衛生室具體執行,我衛生院負責對其技術指導。
3、利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等各種方式,早期發現高血壓、糖尿病,提高早診率,早治率。
4、落實35歲首診測血壓和慢病工作制度,加強轄區慢病患者的隨訪管理,提高規範管理率和控制率。
5、對高血壓,糖尿病已健康管理的人員每年要提供一次健康體檢和至少四次面對面隨訪,每次隨訪要詢問病情,進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估,對用藥,飲食,運動,心理等給與健康指導。對新增的病人進行登記,建檔工作。
6、加強健康教育,定期開展高血壓,糖尿病知識宣傳,製作高血壓,糖尿病知識宣傳單,通過居委會,村衛生室發放給群眾。每季度對轄區開展一次高血壓,糖尿病知識講座和健康生活方式講座,提高居民的健康意識。
7、在我院及村衛生室建立高血壓,糖尿病防治知識宣傳欄,每個季度更換一次內容。
8、村衛生室人員對高血壓,糖尿病患者進行隨訪服務記錄表相關內容的填寫,每季度按時錄入電腦。由慢病負責人負責統計各村資料。一年一次的體檢由村衛生室工作人員和公衛科一同完成。
(二)職責與任務
鎮衛生院負責全鎮工作的組織和協調,防保所為專案管理單位,具體負責專案督導和培訓,並實施技術指導、督導驗收和相關材料發放等,指導村衛生室開展高血壓患者和糖尿病患者管理包括患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、資訊收集等。
(三)技術保障
依據《高血壓患者管理服務規範》和《2型糖尿病患者管理服務規範》,各專案管理單位應制定詳細的實施計劃及質控措施,並組織各專案相關單位嚴格執行。
四、專案執行時間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
五、專案督導與評估
(一)監督與考核次數
縣衛生局將組織專案專家組針對我鎮方案實施的年度計劃,定期開展督導與檢查工作。鎮衛生院每季度一次組織專案人員對村衛生室執行進度、質量等進行督導。
(二)監督與考核內容
監督人員落實及培訓、工作進度、資料質控、經費使用情況等。專案執行期末,具體考核指標為:
1、高血壓患者管理率要達到50%;
高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100%。
高血壓患者規範管理率達到60%;
高血壓患者規範管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%。
2、糖尿病患者管理率達到40%;
糖尿病患者健康管理率=年內已管理糖尿病人數/年內轄區內糖尿病患病總人數×100%
糖尿病患者規範管理率達到60%;
糖尿病患者規範健康管理率=按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數/年內管理糖尿病患者人數×100%。
3.高血壓、糖尿病簽約服務率達95%。
簽約服務率=簽約服務人數/管理人數×100%。
(三)獎懲措施
對於完成年度工作指標的專案的村衛生室予以鼓勵,及時撥付專案經費;對於沒有完成年度工作指標的,在第二年扣減相應的經費,並追究村衛生室負責人責任。
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