慢性工作計劃8篇

提前制定一份系統的工作計劃可以幫助我們合理安排時間，全面的工作計劃是幫助我們在後續工作中更好展示個人能力的文字，以下是本站小編精心為您推薦的慢性工作計劃8篇，供大家參考。

慢性工作計劃篇1

隨著經濟的發展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創造支援性的環境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關檔案的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

一、工作目標

1、建立慢病基礎資訊登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項工作，醫教科具體負責實施，責任落實到人。

2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規範化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

4、建立無煙醫院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院後勤工作人員及病區設定控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸菸人員進行勸導，各科室

建立控煙督導登記本，有記錄可查。

5、對我院健康食堂進行規範化管理，對職工進行健康生活方式培訓，對職工發放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

二、疾病監測工作目標

對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監測並登記上報金山社群疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記並上報金山疾婦站進行相應管理。

三、實施計劃

建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

１、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記並上報金山社群疾婦站。

３、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記並上報金山疾婦站進行管理。

４、對社群進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進行業務知識培訓，每年對醫院職工進行慢性病知識培訓。

5、不定期邀請上級醫院專家對我院醫護人員進行業務培訓。

四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發現高血壓、糖尿病高危人群。

２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群採取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

根據基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發病率傷殘率和死亡率。

4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

6、在轄區開展免費測血壓、血糖活動。

五、培訓

按照《高血壓防治基層實用規範》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質量。

六、評估

１、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

２、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。

七、督導和考核

我院醫教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。

各村相關科室要制定內部的工作制度，工作流程和質量控制等規章制度，加強自我檢查。

慢性工作計劃篇2

一、工作目標

對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對35歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區內患者進行登記管理。高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，並進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

1、建立慢病基礎資訊系統，利用現有網路對糖尿病和高血壓的新發的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方

式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強社群高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規範管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病併發症的發生。

4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協助診斷、個體化治療、提供技術支援，各村衛生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

6、建立規範化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

二、建檔工作目標

1、建立社群居民健康檔案，社群服務人口基線調查率達到40%;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實施計劃

建立慢病工作制度;對社群一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社群建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社群居民健康檔案、健康體檢、社群衛生服務中心的診療、社群免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔並規範化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據《高血壓防治基層實用規範》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，並填寫《社群高血壓患者管理卡》。對高血壓患者採用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實用規範》中規定的情形時及時轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室繼續治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術支援。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時，及時轉診到上級綜合醫院，待病情穩定後再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支援。

血壓、糖尿病相關知識及危險因素的瞭解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

三、社群一般人群的健康促進

根據社群人群的健康需求，在社群廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社群人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

1、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，製作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫療站點等發放給社群人群。

2、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。

3、在轄區各村開展免費測血壓、血糖活動。

四、評估

1、過程評估

高血壓、糖尿病建檔動態管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。

2、效果評估

高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規範治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。

羅家窪衛生院

20x年x月x日

慢性工作計劃篇3

為了落實市、縣防病工作會議精神，紮實做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根據縣慢性病管理工作計劃，聯絡我鎮實際情況，特制定本計劃：

(一)、任務目標

1.執行35歲以上社群居民首診測血壓制度;每年至少測一次血壓和血糖。

2.對新發現的`高血壓、糖尿病病人必須建立規範完整的檔案資料，建檔率和規範管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。

3.轄區內35歲以上戶籍居民高血壓發現登記率應達85%，糖尿病發現登記率應達2%以上。

4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。

(二)具體措施

1、有專人負責社群各項慢病防治工作。

2、發現可疑結核病人立即轉區結核病防治機構進一步檢查，不準開抗癆藥。

3、對傳染性肺結核病人實施全程督導治療。

規範服藥率要達98%以上。並及時囑病人按時做必須的檢查和送痰複查，出現副反應及時處理或報告。

4、對戶籍人口實施20歲以上社群居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的週期性體檢(一年一次或二年一次)。

5、掌握轄區居民高血壓、糖尿病人數，有規範完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發現登記率達5%，糖尿病達2%)，規範管理和隨訪率均達95%以上。

每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。

6、掌握轄區60歲以上老年人群(常住人口)的基本情況並有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人週期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。

7、按要求對重點人群督導訪視，並有記錄。

8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規範地將慢病防治工作相關原始資料統計成報表，按時上報。

9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。

慢性工作計劃篇4

為進一步做好慢病健康管理服務專案工作，進步慢病的管理率和規範管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務管理規範》結合我中心的實際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

一、工作目標

紮實展開慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規範化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組並規範展開自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監測和核心指標監測覆蓋率100%。

(一)高血壓工作目標

1、發現並登記高血壓患者800餘名；

2、對最少700名以上的患者進行規範化管理，其血壓控制率≥60%；

3、發現並最少登記高危人群100名；

4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

5、高危人群的干預有記錄及效果評價；

6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

(二)糖尿病工作目標

1、發現並最少登記糖尿病患者240名；

2、最少對其中200名糖尿病患者進行規範化管理，血糖控制率達60%；

3、發現並登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；

4、高危人群防治知識知曉率達60%；

5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價；

6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

二、主要內容和工作任務

1、高危人群發現和干預：進一步加強門診35歲以上救治測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓資訊和慢病患者救治資訊利用率95%以上；以社群、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動監測和核心指標監測工作，及時發現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務以門診隨訪為主，進戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多於4次隨訪服務，隨訪服務資訊真實；繼續展開慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規範展開自我管理活動轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動資訊利用率100%，進步管理質量；對納進管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪服務相結合；做好慢病患者系統化、規範化、動態化管理，規範化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

社群慢病管理工作計劃：

1、社群衛生服務站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社群站—居委會防治網路。

2、根據社群普查結果，建立社群站慢病統計學資料，制定年度工作計劃和工作總結。

3、按要求免費為居民建立健康檔案，對於慢性病人實行分類管理，定期入戶訪視，並有詳細的記錄。有條件的可實行微機管理。

4、社群衛生服務站有進行防治慢性病的宣傳場所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教裝置。

5、社群衛生服務站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動；要有詳細的記錄；定期發放慢性病宣傳材料。

6、社群衛生服務站應開設慢性病諮詢電話熱線。

7、社群內應有體育鍛煉場所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開展相關的健身活動。

8、建立慢性病各項工作登記記錄，並按要求統計上報。

慢性工作計劃篇5

隨著全球化、城市化和老齡化的不斷髮展，慢性病所導致的疾病負擔逐年呈上升趨勢，已超過傳染病，以心腦血管病、腫瘤、糖尿病和呼吸系統疾病為代表的慢性病，已成為威脅我國居民的主要公共衛生問題。為切實加強並做好我市慢病防控工作，按照國家基本公共衛生服務規範(20xx版)和全國慢病預防控制工作規範等檔案的要求，特制定今年慢病防治工作計劃。

一、落實基本公共衛生服務規範

1、建立慢病基礎資訊管理系統。各區縣要認真做好基本公共衛生慢病專案月報工作，對基層上報的報表進行稽核，於每月2日前各區縣將上一月慢病工作開展情況上報市疾控中心。

2、規範做好慢病篩查工作。各區縣要督導所轄社群衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院利用建立居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、主動開展各項干預服務工作。加強慢病高危人群的健康管理，定期監測危險因素水平，高危人群每半年測量血壓1次，每年檢測空腹血糖1次，同時對其進行合理膳食、適當運動、控煙限酒等生活方式的干預指導，不斷調整干預強度，必要時進行藥物預防。

加強高血壓、糖尿病患者的社群、鄉鎮隨訪管理，每年定期隨訪行為干預和治療指導不少於4次，以提高規範管理率和控制率。高血壓、糖尿病規範管理率分別不低於80%，血壓、血糖控制率分別不低於30%、25%，提高高血壓、糖尿病患者的自我管理知識和技能。完成20xx年衛生局下達的高血壓、糖尿病患者指標數。

4、大力推進健康教育與健康促進行動。區縣要加強慢病防控健康教育和健康促進工作，採取多種形式，利用各種慢性病預防控制相關的健康主題日，開展相關主題活動。定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓、糖尿病防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。

5、紮實做好評估診斷工作。社群、鄉鎮應完成社群衛生與健康年度報告工作。各區縣疾控中心要完成慢病的社群診斷工作，上報市疾控中心。

二、積極建立慢性非傳染性疾病綜合防控示範區

根據《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的精神，為推動我市慢病防控示範區建設，形成示範和帶動效應，今年在王益區開展慢病防控示範區建立工作，其它區縣也要做好建立前準備工作。市疾控中心將按照指導方案的要求，定期對示範建立工作進行督導檢查。

三、全面啟動全民健康生活方式行動

為進一步推動全民健康生活方式的深入開展，根據銅川市《全民健康生活方式行動方案》的要求，各區縣要結合本地實際情況，積極開展“示範單位”、“示範社群”、“示範食堂/餐廳”的建立工作，積累經驗，不斷擴大建立示範的種類和覆蓋的範圍，將全民健康生活方式行動逐步推向深入。同時做好全民健康生活方式的資訊收集上報工作。

四、強化慢病防治人員業務培訓

為了加強我市慢病防控工作隊伍建設，按照《慢病預防控制工作規範》、《慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作指導方案》的要求，建立定期逐級指導和培訓制度，區縣疾控中心對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次，醫療機構對基層醫療衛生機構技術指導和培訓每年不少於4次。各級慢病防治人員接受省市培訓每年不少於2次。

五、組織開展工作督導評估

為了不斷提高我市慢病防控工作質量，及時發現和糾正工作中存在的問題，各區縣疾控中心要定期對鄉鎮、社群醫療衛生機構的慢病防治工作進行考核評估和督導檢查，市疾控中心每半年對區縣督導一次，並將督導意見及時反饋給被督導單位。

慢性工作計劃篇6

為建立健全符合我鎮社會發展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好《國家基本公共衛生服務規範》及上級有關部門要求，結合我鎮實際情況，特制定本計劃：

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。

4、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。

4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。

三、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

6、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

慢性工作計劃篇7

一、居民健康檔案管理

1、摸清轄區內居民總戶數和總人口數。

2、為轄區內居民建立健康檔案，在20xx年建檔率30%的基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

3、通過建檔，掌握0~36個月兒童、孕產婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，並實行分類指導和管理。

4、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

二、65歲以上老年人健康管理

1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數並上報衛生院彙總。

2、為65歲以上老年人每年進行一次健康體檢，並做好記錄。

3、為65歲以上老年人每年進行一次免費血糖化驗，並做好記錄。

4、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%，並達到規範化管理。

三、高血壓病患者健康管理

1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時篩查和發現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實行分類管理，要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對35歲以上高血壓患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於明確診斷的高血壓患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、認真學習服務規範，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進行干預指導。

6、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

四、2型糖尿病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

2、建立2型糖尿病患者登記冊，實行分類管理，並上報、彙總要求開展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

3、對2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

五、重性精神病患者健康管理

1、摸清和掌握轄區內重性精神病患者的基數，並登記造冊上報彙總。

2、通過入戶調查，建立健康檔案，要求開展村建檔率達到95%以上，力爭100%。

3、對重性精神病患者每年進行一次健康體檢和免費血糖化驗。

4、對於一般患者每三個月上門隨訪一次，特殊患者根據病情及時隨訪，做好隨訪記錄並及時更新檔案內容，不得缺項漏項。

5、按照規範化管理要求，妥善記錄、整理、儲存、上報並及時更新各種資料資料。

慢性工作計劃篇8

一、工作目標

加大力度推進慢性病自我管理小組建設,開展由專業機構指導的社群健康自我管理小組活動，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”的慢性病群防群控工作模式。

在20xx年底已建成的一個小組基礎上，20xx年要進一步擴充套件參與人群，在社群中建立十個以上慢性病自我管理小組。

二、工作內容

（一）新建小組，持續推進已建成小組工作

尚未成立自我管理小組的有些中心，今年要實現“0的突破”。已建成的中心，要創新活動形式，使小組處於運轉狀態。

（二）培育健康促進志願者

以小組組長、指導醫生為主，培育一批社群健康促進志願者，通過他們的帶動指導作用，組織社群居民參加自我管理活動。

三、工作要求

1、20xx年內完成活動的自我管理小組不少於10個，逐年增加；（每個中心成立2個、小拐鄉衛生院成立1個）。

2、每個自我管理小組每年至少舉辦6次活動。（每小組活動人數為1015名患者，年齡3575歲）。

3、社群患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。（共覆蓋17個社群、要求每個中心患者自我管理小組覆蓋3個社群、小拐鄉衛生

院2個）。

自我管理小組活動覆蓋率=開展自我管理小組活動的社群數/轄區社群總數×100%。（克區共計56個社群）

4、在參加者中確定組長和副組長各1名，是經過社群醫生培訓。組織患者相互交流和學習疾病自我管理的技巧與技能。

5、每次活動有計劃、有記錄、有圖片、有總結。6、小組活動中要進行問卷調查、個人健康狀況評價。

四、工作安排

（一）20xx年3月

參加社群衛生服務管理中心組織慢性病管理小組工作培訓。

（二）20xx年3-12月

1、各中心制定本中心年度工作計劃。

20xx年各季度核心知識點（小組長和指導醫生負責收集相關內容）：

第一季度健康自我管理,合理膳食相關知識。第二季度戒菸限酒相關知識第三季度適量運動相關知識第四季度調適心情相關知識2、各中心開展上、下半年工作評估3、舉辦經驗交流會4、組織評估調查

5、開展總結（內容包括：具體做法，取得成效，存在問題和不足，下一步工作建議等。管理中心在20xx年11月15前，將全年小組工作總結上報區疾控）。

五、總體要求

（一）統一認識，加強領導。

各中心要高度重視，加強組織領導，把建立和完善患者自我管理小組作為重點工作加以推進。

（二）加大投入，形成氛圍。

各中心要制定具體的工作計劃，加大宣傳力度，為健康自我管理小組營造良好的氛圍。

（三）整合資源，部門配合。

各中心要認真做好組織協調工作，發揮相關部門，尤其是社群等部門的工作積極性，共同推進。（四）明確重點，加強管理。

各中心要重點指導組員按照個人的健康危險因素制定好個人的行為干預計劃，並加強對個人計劃的過程實施情況評價，讓居民在參與中真正有所收穫、有所提高。並做好小組活動記錄簿的記錄。

社群衛生服務管理中心二0一二年三月五日

擴充套件閱讀：20xx年金口嶺社群衛生服務站慢病自我管理年度計劃和實施方案