2020年糖尿病工作計劃

隨著經濟的發展，生活方式的改變和社會老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康並給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社群，社群慢性病的防治工作的好壞直接關係到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，結合山東省基本公共衛生服務規範，走“防治結合，預防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃。

一、工作目標

1.通過實施山東省基本公共衛生服務糖尿病管理專案，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的發生。

2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪工作，新發糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規範管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。

二、主要措施

2型糖尿病患者管理

1.1根據《山東省基本公共衛生服務規範》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進行規範管理。

1.2型糖尿病患者發現。發現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過健康教育讓患者主動學習糖尿病有關知識，共同做好糖尿病防治工作。

2.2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進行體檢、諮詢、隨訪與健康干預等，將相關資訊與活動記錄在居民健康檔案中進行登記，實現檔案的規範化管理。街道、村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開展用藥、飲食、運動、心理等健康指導。

3.健康檢查。做好社群內4145名2型糖尿病患者每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態的初篩檢查。

4.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓專題知識講座及大眾宣傳，普及社群居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。