社群慢病示範區建設工作計劃

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心腦血管疾病、癌症、呼吸系統疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)是影響我國居民健康和生命質量的主要疾病，同時也是可以有效預防和控制的疾病。國內外實踐表明，政府主導、部門協作和社群行動是防控慢性病的有效策略。為落實《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015年)》(衛疾控發【2012】34號)檔案精神，推進我縣慢性病綜合防控示範區的建設，根據《湖南省慢性非傳染性疾病綜合防控示範區建立工作方案》(湘衛疾控發„2011‟10號)檔案精神，結合我縣實際情況，特制定本工作方案。

一、建設目的

通過建設湖南省慢性非傳染性疾病綜合防控示範區，在我縣形成政府主導、多部門合作、全社會參與的慢性病綜合防控體系，並通過開展健康教育和健康促進、早診早治、疾病規範化管理，減少慢性病負擔，遏制慢性病快速上升趨勢，保護和促進人民群眾身體健康。

二、建設目標

(一)通過示範區的建設工作，逐步完善我縣慢性病綜合防控體系，在2015年建設成為省級慢性病綜合防控示範區，並進一步達到國家級示範區標準。

(二)建立健全政府主導、多部門合作、專業機構支援、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制與體制。

(三)進一步完善慢性病綜合監測體系和網路。

(四)完善慢性病資訊管理系統，規範開展慢性病綜合干預、評估和管理工作。

(五)建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。

三、工作指標

(一)知識知曉率：人群慢性病知識知曉率達到70%以上;人群體重、腰圍知曉率達到70%以上;35歲及以上人群血壓和血糖知曉率分別達到70%和50%。

(二)健康行為形成率：人均每日食鹽攝入量低於9克;成年人吸菸率降低到25%以下;經常參加體育鍛煉的人數比例達到32%以上;成人肥胖率控制在12%以內，兒童青少年不超過8%。

(三)慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低於我縣患病率;干預人群重點癌症早診率不低於50%。

(四)慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規範化管理率不低於60%。

(五)慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低於40%和35%。

四、工作內容

(一)開展我縣慢性病社群診斷。收集、整合並分析我縣基礎資訊和資料，建立基礎資訊資料庫。開展基線調查工作，分析我區主要慢性病及危險因素流行情況，確定重點目標人群和優先領域，明確主要策略和行動措施。

(二)建立和完善慢性病監測系統。慢性病監測系統涵蓋我縣全人群，包括慢性病死因監測、腫瘤登記、心腦血管

事件報告、慢性病危險因素監測和基本公共衛生服務專案資訊等基本內容。建立慢性病資訊管理平臺，定期釋出慢性病預防控制相關資訊。

(三)廣泛開展健康教育和健康促進。充分發揮各類媒體在慢性病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制菸草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動。

(四)深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，推行全民健康生活方式行動，積極營造運動健身環境，開展群眾社群健身活動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。

(五)重視慢性病高危人群，加強慢性病高風險人群的檢出和管理，各級各類醫療機構對35歲以上人群實行首診測血壓制度，建立健康指標自助檢測點，對發現的高風險人群進行定期監測和隨訪，採取預防性干預措施。

(六)規範基層慢性病患者管理。落實國家基本公共衛生服務規範相關細則，加強慢性病患者規範化管理，提高高血壓和糖尿病患者管理率。建立慢性病管理資訊系統，開展慢性病管理效果評估。強化慢性病患者自我管理作用，開展“慢性病患者自我管理小組”等模式，試點推廣，針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社群(村)為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，提高患者自我管理能力。

五、組織機構

(一)成立由縣政府主要領導任組長，縣直相關部門負

責人為成員的“**縣建設湖南省慢性病綜合防控示範區工作領導小組”，領導小組辦公室設在縣衛生局，主要負責建立工作的組織實施、協調管理和督導檢查，每年至少召開一次工作會議，落實各部門解決慢性病防控措施。建立多部門工作協調製度，縣直相關部門要指定聯絡員，建立工作領導小組辦公室每季度至少組織召開一次聯絡員會議。

(二)成立由臨床、公衛、健康教育等相關專業的專家組成的技術指導專家組，負責建設慢性病綜合防控示範區技術指導、效果評估和決策諮詢，對示範區和基層醫療衛生機構進行每年度4次及以上的技術指導等工作。

各責任單位要把示範區建設工作納入議事日程，將慢性病綜合防控示範區建設工作列為改善民生、鞏固和提升衛生髮展成果、推進醫療衛生改革、為群眾辦實事辦好事的重要內容。縣衛生局要進一步明確縣疾控中心、綜合醫院和各基層醫療衛生機構等慢性病防治專業機構的職責，分工協作，形成配合密切的工作團隊，共同抓好慢性病防控工作。

六、部門職責

根據《湖南省慢性非傳染性疾病綜合防控示範區建立工作方案》的要求，結合工作實際，將我縣建設省級慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作任務分解到區直相關部門和各鎮政府、街道辦事處。各責任單位要按照任務指標並對照《湖南省慢性非傳染性疾病綜合防控示範區考核評價工作手冊(試行)》要求，認真落實各項工作。

宣傳部：參與制定全縣慢性病預防控制宣傳教育有關規劃及年度工作計劃。組織、協調新聞單位通過廣播、電視、

報刊、網際網路等形式開展慢性病防治基本知識、法律法規和政策的公益宣傳教育，大力報道我縣慢性病防治工作的成果、經驗和重大主題活動。協助相關部門進行慢性病防控宣傳教育，制定推廣健康生活方式的媒體宣傳計劃，每半年在電視臺宣傳慢性病防治知識1次及以上。

發改局：負責將慢性病綜合防治規劃納入全縣社會經濟發展總體規劃之中，統籌兼顧，把慢性病防治機構基本建設納入基本建設計劃，對慢性病防治專案予以傾斜。

財政局：將慢性病綜合防治經費納入財政預算，按照中央投入提供1：1或1：2配套專案經費，並根據經濟發展和財政增長情況逐年增加示範區工作經費，專款專用，並規範管理。

教育局：結合素質教育工作，將慢性病防治健康教育列入學校正常教學計劃，以班級為單位組織學習，每學期課程不少於2學時。督促各類教育機構開展慢性病防治健康教育活動，利用家長會等形式，每年至少舉辦2次合理膳食、口腔保健等慢性病防控相關內容的健康知識講座。

民政局：將慢性病防治工作納入社群建設中，協助搞好社群衛生服務的推廣和普及工作，對患有嚴重慢性病的貧困人群實行救助;支援社會組織參與慢性病防治工作，協助衛生行政部門做好社會組織參與慢性病防治的管理工作和居民死亡登記工作。

人社局：負責城鎮慢性病參保人員的醫療保障工作，將相關防治費用納入醫保範疇，將具備條件的慢性病防治機構納入醫療保障範圍。

文體新局：組織開展群眾性體育活動，制定全民健身計劃，組織全縣機關、企事業單位、街道、鄉鎮開展體育健身活動，落實工作場所職工工間操健身制度。會同有關部門開展慢性病防治宣傳教育工作，組織開發、製作慢性病防治宣傳節目、作品，在轄區內網咖、電影院、卡拉OK等公共場所開展健康知識的宣教活動。

衛生局:做好慢性病綜合防控工作領導小組辦公室日常工作，負責制定工作規劃，統籌管理示範區建立相關具體工作。完善慢性病防治機構的資質稽核與管理，規範人員執業准入，負責技術培訓、指導、健康教育和慢性病的診斷、治療、康復，配備必要的人員和器材，組織成立慢性病預防控制專家技術指導小組，負責技術指導、質量控制和決策諮詢。開展社群診斷，完成社群診斷報告。負責完善慢性病綜合監測體系和網路，進一步加強慢性病健康教育和健康促進工作，提高慢性病高危人群發現率、規範管理率和控制率，繼續做好基本公共衛生服務。積極推進全民健康生活方式行動。

城管局(愛衛辦)：協助衛生部門每年在公共場所設定2塊及以上慢性病防治知識和技能的戶外廣告牌、電子顯示屏等。組織開展轄區內各級醫療衛生機構的全面禁菸工作，並積極開展衛生系統外無煙單位建立活動，逐年提高無煙場所覆蓋比例。

食安辦：引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利於健康的食品，推廣食品營養標籤。

工 會：負責制定相關制度，積極督促各機關、企事業

單位每2年1次為職工提供體檢，確保覆蓋率不低於50%。

規劃分局：負責規劃、建設社群健身場所，設定健康步行道和自行車道等健身場所。

公安分局：提供全區人口及死亡情況資料，協助衛生部門做好居民死亡登記報告工作。

各鎮政府、街道辦事處：廣泛開展慢性病健康教育宣傳工作，在轄區中大力推廣全民健康生活方式行動，配合開展全民健康生活行動方式示範社群、示範單位、示範食堂等專案建立工作;協助開展慢性病防控工作，落實慢性病綜合防控措施。

七、保障措施

(一)完善制度，大力宣傳。縣直相關部門要出臺包括方便慢性病高危人群和患者早診早治和雙向轉診的措施，制定對生活困難的慢性病患者實施醫療補助相關的政策。要定期對慢性病的危害與防治通過多種方式進行宣傳，推動合理膳食，低鹽飲食，菸草控制等健康生活方式。

(二)加大投入，夯實基礎。按照每年國家級、省級安排的建立工作經費標準，縣財政按不低於1：1的比例予以配套，作為慢病綜合防控工作的專項經費，形成政府主導、社會力量支援的慢性病綜合防控工作經費保障機制，使我縣的慢性病綜合防控工作可持續發展。

(三)加強培訓，提高質量。建立指導和培訓制度，縣衛生局負責對全縣建設工作開展系統培訓，使我縣的建設工作符合《湖南省慢性非傳染性疾病綜合防控示範區工作方案》的有關技術要求和標準。通過建設工作，在我縣形成縣、

鄉、村三級慢性病綜合防控網路。

(四)強化督查，抓好落實。建設工作領導小組辦公室要加強對建設工作的督查和指導，及時研究解決建設工作中存在的問題，保障各項工作及時落實到位，按時完成分解的指標任務。對工作拖拉，辦事不認真的單位和個人要及時予以糾正並通報批評。

(五)認真總結，充分準備。各責任單位要根據本部門、本單位的職責分工，認真總結慢性病綜合防控示範區建設工作的成功做法，形成具有長沙縣特色的健康管理和慢性病綜合防控模式工作經驗。

各責任單位要做好資料收集、歸檔工作，按月將建設工作進展彙報材料報縣建設領導小組辦公室。縣建設工作領導小組辦公室要根據督導檢查的情況，按月編印工作動態，通報建設工作進展情況。