年度慢性病管理工作總結

基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）管理服務專案開展以來。根據年初全區衛生工作會議精神總體要求，以深化醫療衛生提示改革為重點，著力抓好公共衛生服務專案工作，全面實施基本公共衛生服務專案，積極開展高血壓、糖尿病等慢性病的綜合防治工作，加強慢性病服務專案管理與規範管理。現將開展情況總結如下：

一、制定公共衛生管理服務方案

以基本公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務專案指導方案，結合我鄉實際情況確定具體專案目標，對轄區內所有35歲以上高血壓、2型糖尿病等患者為管理人群，在門診和各衛生院及村衛生室工作中以65歲以上老年人體檢為契機，對高血壓、2型糖尿病患者進行篩查、隨訪，並制定了高血壓、2型糖尿病篩查、確診管理工作流程，做到了慢性病個案實行一人一檔案，每個檔案中有個人資訊表、年度體檢表，填表書寫要規範、完整，明確了公共衛生管理專案的各項職責。做好鄉村醫生培訓工作，將轄區內的各類資料整理歸檔管理和上報工作，力爭我院公共衛生管理服務專案建檔率、規範管理率達到上級要求。

二、培養基本公共衛生管理服務專案管理人員

為了使我院公共衛生管理專案工作順利實施，今年舉辦了慢性病（高血壓、2型糖尿病）知識講座，，之後接受廣大群眾諮詢達300多人次，用《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》及公共衛生慢性病（高血壓、2型糖尿病）患者管理服務專案指導方案的具體管理和規範管理要求，指導我院公共衛生服務人員熟練管理和規範管理程式，牢固掌握疾病的篩查、評估、個人資訊的採納、登記、歸檔工作要領，工作中一定要按要求認真填寫資訊表格，準確記錄資料，及時發現目標管理服務人群，做到及時發現患者，及時登記資訊，及時建檔管理及時隨訪，同時，要求各級公共衛生人員每月按時上報各類疾病患者本月的發現數和累計病人數，並按實施方案要求定期管理，截止現在轄區管理高血壓患者1892人，糖尿病患者558人，對以上慢性病患者做到及時隨訪，發現控制欠佳的患者能夠按照要求及時的轉診，並幫助患者家屬及社會人群瞭解高血壓、2型糖尿病對個人、對家庭危害，教育目標人群自我識別高血壓、糖尿病，從而減少疾病造成的影響，指導目標人群倡導“合理膳食，戒菸戒酒，適量運動，心理平衡”的健康生活方式，重點干預35歲以上正常高值血壓，超重肥胖人群，以利推遲或預防高血壓、2型糖尿病的發生，同時指導高血壓、糖尿病患者規範用藥，按各個患者的實際情況決定防治措施，告訴患者出現哪些異常時應及時就診，做好危急患者的轉診工作，督導門診和村醫為轄區內慢性病患者建立管理檔案，從而使慢性病從管理到規範管理。

三、全鄉具體工作開展情況

2018年，按區衛計委及疾控中心慢性病管理服務要求，開展慢性病管理服務專案，中心衛生院及11行政村醫全面開展慢性病（高血壓、2型糖尿病）篩查評估建檔工作。

四、待完善的問題和建議

公共衛生管理服務專案通過一年的實施，全鄉慢性病工作取得了一些成績，但是還是存在著一部分群眾的健康意識不強，存在不夠重視的情況，三是部分村醫責任心不強，不能按要求開展管理工作，不按時篩查上報工作開展情況，沒有充分發揮村醫在村級網點的實際作用。因此，這就需要衛生院加強對村醫的培訓工作，明確工作目標和此項工作的重要認識，改變服務意識，增強防病能力，增強公共衛生人員責任心，加大健康教育力度，達到以防為主，防治結合，指導和幫助慢性病患者醫療、康復，減少慢性病的發病，有利於家庭、社會和諧發展。