工傷認定申請書範文
申請書7.07K
尊敬的市勞動局:
本人:xxx,男,漢族,出生於1958年10月3日;現住xxxx。
本人於xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工,從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工,當時的工種是爐前工,主要負責出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日,在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌,但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班,當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位,並沒有採取任何防範事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時,第二次爐內蓬塌事故發生,此時爐內實物與蒸汽一湧而出,在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。
xxx有限責任公司法人:xxx
公司辦公室電話:xxxx
家中座機:xxxx
當事人:xxx
xxxx年 月 日
本人:xxx,男,漢族,出生於1958年10月3日;現住xxxx。
本人於xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時工,從xxx年x月x1日開始成為該公司正式員工,當時的工種是爐前工,主要負責出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日,在當日早上7點左右本人未接班時發生爐子內部蓬塌,但當時沒有操作人員傷亡。本人7點半接完班,當時爐長明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位,並沒有採取任何防範事故措施。就在上午9點半左右本人與同事秦發年正在爐前操作時,第二次爐內蓬塌事故發生,此時爐內實物與蒸汽一湧而出,在我二人毫無防備時分別將面部、四肢燙傷。當日10點左右被送往xxxx市人民醫院進行救治。
xxx有限責任公司法人:xxx
公司辦公室電話:xxxx
家中座機:xxxx
當事人:xxx
xxxx年 月 日
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