勞動仲裁申請書工傷賠償範文

【摘要】如果勞動關係是勞務派遣性質，當勞動者申請仲裁時，請注意被申請人應是兩個主體，一是派遣單位，派遣單位是勞動合同的用人單位，二是實際提供勞動的法人。如果實際提供勞務的主體是個人，則只列派遣單位為被申請人。下面是本站整理分享的勞動仲裁申請書工傷賠償範文，歡迎閱讀與借鑑。

【篇一】

申請人：******，男，19xx.6.**生，漢族，身份證：******

住址：湖南省常寧市******號

電話：******

被申請人：廣州市******辦公裝置廠

住所：廣州市天河區******工業區

法定代表人：******電話：******

訴訟請求事項

1、確認雙方於20xx年8月20日至20xx年**月**日期間存在勞動關係。

2、支付於20xx年9月20日至20xx年**月**日期間未簽訂勞動合同的雙倍工資28600元。

3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。

4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

5、支付違法解除勞動合同的賠償金4400元。

6、支付勞動能力鑑定費、檢查費、掛號費合計539.3元;

7、支付住院期間的伙食費735元。

8、支付停工留薪期間的工資2200元。

9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。

10、支付一次性傷殘就業補助金10899元。

11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。

第2-11項合計140943.1元。

事實和理由

申請人於20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿後被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解僱本人。

在職期間沒有簽訂有任何形式的勞動合同，被申請人沒有按相關規定為申請人繳納社保。

20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金髮放，有簽收記錄儲存在被申請人處。

每天上班時間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時的休息時間，即每天加班1小時;每月沒有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒有休息，該期間加班10天。

20xx年和20xx年年休假共10天沒有休息。

20xx年7月12日，申請人在被申請人的衝床車間操作衝床機時，不慎被衝床壓傷左手。

廣州市天河區人力資源和社會保障局於20xx年9月21日作出穗天人社工傷(20xx)***號《工傷認定決定書》，認定為工傷。

廣州市勞動能力鑑定委員會於20xx年10月24日作出穗勞鑑初(20xx)***號《工傷職工勞動能力鑑定結論書》，鑑定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。

住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個月停工留薪期間的工資沒有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關侍遇等沒有支付。

工傷待遇按廣州市職工平均工資54495元/年的60%計算。

申請人自費申請勞動能力鑑定，鑑定費、檢查費和掛號費合計539.3元。

基於上述事實和理由，請求你委支援本人的所有仲裁請求。

此致

廣州市天河區勞動爭議仲裁委員會

申請人：******

20xx年月日

【篇二】

案情簡介：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

20xx年在開封市正陽小區1號樓工地施工時從三樓墜落致右腿根骨骨折，施工單位開封市中基建築工程公司拒絕賠償一切損失，無奈之下，委託本律師維護其合法權益。

本律師接受委託後首先申請工傷認定，被認定工傷後到開封市勞動仲裁院進行仲裁，開庭時對方律師堅持趙某某不是公司職工，其損失應由小包工頭劉某某承擔，本律師當即辯駁：涉案工程是被申請人承包，被申請人承包後非法轉包給尹某某，尹某某又非法轉包給劉某某，尹某與劉某均無施工資質，亦無用工資格，故趙某某隻能與被申請人成立勞動關係，經過本律師的激揚陳詞，當庭駁回了對方律師的狡辯，贏得了仲裁員的認可，支援了我方的仲裁請求。

仲裁申請書

申請人：趙某某，男，48歲，住開封縣袁坊鄉張吳寨村5組。

委託代理人：王松柏，河南遼源律師事務所律師。

被申請人：開封市中發建築工程有限公司。

法定代表人：吳明，公司經理。

公司地址：開封市三裡堡90號。

申請請求：1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，後續治療費6000元，以上共計：42283.5元。

2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑑定結果出來後確定。

事實與理由：被申請人於2007年承包了正陽小區1號樓施工工程，申請人自2007年10月8日開始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

申請人於20xx年7月向開封市勞動和社會保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。

從事故發生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無奈向貴院申請仲裁。

綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支援申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。

此致

開封市勞動仲裁委員會

申請人：趙某某

20xx年9月24日