工傷認定申請表樣本2篇
申請人:XXX, 性別X, XX年XX月X日出生, 民族X, 籍貫,住XXX市XXX街,身份證號碼:XXX, 是XX公司職工。 聯絡電話XXXXX。
被申請人:XX公司, 地址:XXX。
法定代表人:XXX 任XX職務 聯絡電話:XXX
請求事項
請求依法認定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。
事實與理由:
申請人是XXX公司職工,於XXXX年XX月被招聘進入該公司,在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間,發生XX工作事故,致使申請人XX部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在XX市XX醫院治療,診斷為XX,現已住院治療XX個月,花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》第X條的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。
此致:
XX縣(市)勞動和社會保障局
申請人(簽字):XX
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申請人:XXXX
被申請人:XXX.
法定代表人:XXX
委託代理人:XXX
請求事項:依法認定申請人XX的受傷為工傷.
事實及理由:XXX縣土地徵用整理儲備中心於二OO八年二月二十八日將XX村土地整理工程發包給XXX建築有限公司,在整理過程中,XX建築有限公司於二OO八年五月十日聘用申請人XX到其工地上做工.二OO八年五月二十八日申請人XX在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導致XX從跳板上翻落下來,造成申請人XX受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血.由於申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
XXX縣勞動和社會保障局
申請人:XX
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