關於動車事故調查報告範文

(一)事故原因調查報告。
　　經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在LKD2-T1型列控中心裝置研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通訊訊號整合總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2-T1型列控中心裝置存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2-T1型列控中心裝置招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管F2遭雷擊熔斷後，採集資料不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及訊號顯示，使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829AG軌道電路傳送器與列控中心通訊故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的D3115次列車超速防護系統自動制動，在5829AG區段內停車。由於軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒後才轉為目視行車模式以低於20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分割槽。因溫州南站列控中心未能採集到前行D3115次列車在 5829AG區段的佔用狀態資訊，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分割槽及後續兩個閉塞分割槽防護訊號錯誤地顯示綠燈，向D301次列車傳送無車佔用碼，導致D301次列車駛向D3115次列車併發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在裝置故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。
　　(二)事故性質調查報告。
　　經調查認定，“7•23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心裝置存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致裝置故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。
　　(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。
　　1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。
　　通號集團所屬通號設計院研發的LKD2-T1型列控中心裝置設計存在嚴重缺陷，裝置故障後未導向安全。經事故調查組對採集驅動單元測試，以及委託工業和資訊化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和採集驅動板(PIO板)軟體進行測試，並經動車組實車模擬試驗驗證和反覆分析論證，查明：從軟體及系統設計看，溫州南站使用的LKD2-T1型列控中心保險管F2熔斷後，採集驅動單元檢測到採集電路出現故障，向列控中心主機發送故障資訊，但未按“故障導向安全”原則處理採集到的資訊，導致傳送給主機的狀態資訊一直保持為故障前採集到的資訊;列控中心主機收到故障資訊後，僅把故障資訊轉發至監測維護終端，也未採取任何防護措施，繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道佔用資訊，並依據故障前最後時刻的採集狀態資訊控制訊號顯示及軌道電路。從硬體設計看，LKD2-T1型列控中心裝置主要存在以下問題：PIO採集電源僅有一路獨立電源，未按規定採用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，PIO機櫃中全部 PIO板將失去採集電源，當列控中心保險管F2熔斷後，造成採集驅動單元採集迴路失去供電;兩路輸入採集來自一個源點，無法構成輸入資訊的安全比較。這兩處硬體設計缺陷導致裝置不符合安全防護要求。具體問題如下：
　　(1)通號集團的問題。
　　通號集團履行合武線、甬溫線通訊訊號整合總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心裝置。未認真貫徹執行國家關於產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統整合專案完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點裝置研發情況不跟蹤、不過問，致使先後向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的LKD2-T1型列控中心裝置上道使用。
　　(2)通號設計院的問題。
　　一是決定研發LKD1-T型列控中心裝置升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面瞭解LKD1-T型列控中心裝置升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭彙報，即同意啟動升級平臺研發工作。
　　二是對列控中心裝置研發設計審查不嚴，未能發現裝置存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心裝置的PIO板未經評審的問題;管理和監督列控所的研發工作不力，對LKD2-T1型列控中心裝置研發工作管理混亂、文件缺失等問題失察。
　　三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的訊號產品達到“故障導向安全”的根本要求。
　　(3)通號設計院列控所的問題。
　　一是草率研發LKD2-T1型列控中心裝置。在合武線建設合同約定的列控中心裝置難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有LKD1-T型列控中心裝置升級平臺採集軌道電路繼電器資訊模組、PIO板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發LKD1-T型列控中心裝置升級平臺(即後來定型使用的LKD2-T1型列控中心裝置)。
　　二是列控中心裝置研發工作管理混亂。未組織正式的LKD2-T1型列控中心裝置研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發;對裝置研發設計過程管理控制不嚴格，導致裝置存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、稽核研發文件不規範，且部分文件缺失。
　　三是違反程式開展LKD2-T1型列控中心裝置研發工作。未對列控中心裝置特別是PIO板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心裝置在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。
　　2.鐵道部及其相關司局(機構)在裝置招投標、技術審查、上道使用上存在問題。
　　(1)鐵道部的問題。
　　鐵道部執行基本建設程式不規範、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統整合工作管理不力，規章制度和標準不健全;設立的技術系統整合專案組和系統整合辦公室，未建立相應工作制度，造成整合辦公室、專案組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在裝置招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規範的技術預審查，同意沒有經過現場測試的LKD2-T1型列控中心裝置上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的 58個車站、18箇中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部於8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。
　　(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。
　　一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心裝置招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線CTCS-2級列控系統相關技術標準不繫統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控裝置定標選型，造成兩線列控裝置介面不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心裝置型號的變更，導致後續一系列工作操作不規範;指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的LKD2-T1型列控中心裝置。
　　二是跟蹤督促合肥站列控中心裝置設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS-2級列控系統整合方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同型別的列控中心裝置進行設計比選後，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心裝置換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心裝置換型的違規行為失察。
　　三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的LKD2-T1型列控中心裝置進行技術預審查，並會籤同意沒有經過現場測試和試用的LKD2-T1型列控中心裝置在合寧、合武線上道使用。
　　(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。
　　一是訊號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的訊號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對訊號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。
　　二是作為訊號裝置的業務主管部門，對LKD2-T1型列控中心裝置上道審查把關不嚴。在LKD2-T1型列控中心裝置沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會籤同意科學技術司起草的技術預審查意見。
　　三是違規同意合武線全線改用LKD2-T1型列控中心裝置。組織召開合武鐵路列控中心裝置型別專題會議，有關人員在LKD2-T1型列控中心裝置經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用LKD2-T1型列控中心裝置。
　　(4)科學技術司的問題。
　　一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程式明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規範性檔案，致使LKD2-T1型列控中心裝置技術審查無依據、不規範。
　　二是對LKD2-T1型列控中心裝置進行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和LKD2-T1列控中心裝置在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的CTCS-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對LKD2-T1型列控中心裝置進行了無依據、不規範的技術預審查。
　　三是違規同意LKD2-T1型列控中心裝置在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發檔案，同意LKD2-T1型列控中心裝置“在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能”。該檔案印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的 LKD2-T1型列控中心裝置在甬溫鐵路上道使用提供了依據。
　　3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。
　　(1)上海鐵路局的問題。
　　上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關作業人員安全意識不強，在裝置故障發生後，沒有及時採取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。
　　(2)車務系統的問題。
　　一是排程所行車管理、應急處置不力。排程所列車排程員雖然不知道訊號升級的情況，但未進一步瞭解電務人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務人員檢查線路情況，未及時瞭解前行D3115次列車在下行三接近執行的詳細情況，沒有及時提醒D301次列車司機注意執行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路排程暫行規則》的有關規定;排程所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車排程員沒有及時提醒D301次列車司機的問題監控檢查不力。
　　二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現D3212發車時上行出站訊號機故障關閉、發現CTC 終端顯示與現場軌道電路佔用狀態不符等裝置故障情況後，雖然不知道訊號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與D301次列車執行車機聯控;車站盯崗負責人在車站轉為非常站控後，沒有提醒行車室值班人員及時與區間執行列車有效執行車機聯控。
　　三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。
　　四是運輸處對排程所執行有關排程和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。
　　(3)電務系統的問題。
　　一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道訊號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障後，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯絡就對除5829AG之外的軌道電路裝置進行插拔更換，違反了《鐵路訊號維護規則》的有關規定;現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。
　　二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，裝置故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。
　　三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，裝置故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。
　　(4)工務系統的問題。
　　溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定，向列車排程員申請上道檢查的排程命令，擅自開啟防護網通道門上道檢查作業，屬於違規作業行為。