木魚國小特異體質學生安全責任協議書

學生家長（甲方）：

立協議人

木魚鎮國小（乙方）:

甲方子女系乙方 年級學生，因患有 疾病，不適宜在校做出操、上體育課等大運動量活動，經雙方協商，特立以下協議：

1．甲方應密切關注、掌握子女病情，及時就醫，在校身體不適時，應及時請假。平時經常教育子女不做大運動量活動，並將病情報告班主任。

2．甲方子女（特異體質）可隨時向體育等教師報告不做出操、上體育課等大運動量活動。

3．乙方班主任發現班級中有特異體質學生應及時報告教務處備案，經常關心，經常與家長聯絡，有異常情況及時報告家長和學校。通知體育教師，並經常教育特異體質學生，不做出操、上體育課等大運動量活動。

4．若甲方子女在校病情復發，乙方應及時通知甲方，乙方無不當行為的不承擔責任。

此責任書一式二份，學校、家長各執一份，自簽定之日起生效。

木魚國小（乙方）： 學生家長（甲方）：

年 月 日