2021年度醫療保障行政檢查計劃
一、指導思想
認真貫徹黨中央、國務院和省局關於強化醫保基金安全的重要決策部署,落實《醫療保障行政執法事項指導目錄》和《醫療保障系統全面推行行政執法公示制度執法全過程記錄制度重大執法決定法制稽核制度實施辦法(試行)》的精神,堅持依法監管,創新監管方式,規範執法行為,推動定點醫藥機構落實醫保基金安全管理主體責任,用人單位落實參保繳費法定義務,參保人員依法享受醫療保障待遇,有效防範欺詐騙保行為的發生,守好全市人民群眾的“救命錢”。
二、目標任務
以防範欺詐騙行為發生,保障基金安全為目標,按照分層級、分類別、全對接的要求,將涉及醫保基金安全所有行政執法事項納入年度行政檢查計劃。全面落實“雙隨機一公開”的要求,探索全方位監管,增強行政檢查質量和有效性,維護參保人員醫保權益,增強參保人員獲得感、幸福感、安全感。
三、檢查重點及分工
序號 | 檢查專案 | 重點內容 | 相關要求 | 責任處室 |
1 | 打擊欺詐騙保 | 1.以“假病人”“假病情”“假票據”為重點,兼顧冒名就診、掛床住院、違規收費、不合理醫療等違規違法行為。 2.組織開展超藥品限定使用範圍和無指徵使用藥品專項行動。 3.開展專項治理“回頭看”,集中打擊在醫保定點醫療機構中仍存在的誘導住院、虛假住院等違法行為。 | 1.二級以上醫療機構覆蓋率不低於20%。 2.市本級案件釋出不少於10件。 | 基金監督處 醫保中心 |
2 | 對用人單位不辦理醫療保險和生育保險登記檢查 | 1.結合服務大專案,對市區新登記的大企業進行服務、督查,確保應保盡保。 2.對其他企業開展摸排,重點檢查不參保、不按規定參保等問題。 | 1.市區新登記企業隨機抽查不少於20家。 2.市區原登記企業隨機抽查不少於10家。 3.可採取現場檢查與資料比對相結合的方式。 | 待遇保障處 醫保中心 |
3 | 醫療救助監督檢查 | 1.省、市醫療救助政策規定的救助範圍、救助方式及標準的落實情況。 2.醫療救助物件(含建檔立卡低收入人口)精準動態納入情況。 | 1.全年不少於4次。 2.縣市區全覆蓋。 | 待遇保障處 醫保中心 |
4 | 藥品目錄 落實情況檢查 | 1.國家談判藥的採購和使用管理情況,特別是醫療機構診療範圍及臨床所需的國家談判藥品是否應採盡採。 2.外購藥品和外出檢查情況,是否將參保患者在住院期間所發生的外購藥品、外出檢查等費用一併記入住院費用。 3.參保人員住院期間政策範圍之外自費醫療費用是否控制在住院總費用的8%以內。 | 1.全年不少於2次。 2.二級以上醫療機構覆蓋率不低於50%。 | 醫藥服務處 |
5 | 醫療服務價格執行情況檢查 | 1.醫療服務專案價格資料庫維護情況。 2.醫療服務價格執行情況及是否存在自立專案、自立耗材、套用編碼、分解收費、超標準收費等情形。 | 1.全年不少於2次。 2.二級以上醫療機構覆蓋率不低於50%。 | 價格招採處 |
6 | 藥品耗材集採、陽光採購情況檢查 | 1.醫療機構藥品耗材集採完成情況。 2.日常採購申報、計劃、審批、驗收、入庫、退貨、出庫、盤點、統計各環節資料。 | 1.全年不少於2次。 2.二級以上醫療機構覆蓋率不低於50%。 | 價格招採處 |
7 | 醫保基金稽核 | 1.採取日常稽核與專項稽核、舉報投訴核查相結合的方式規範有序開展稽核工作。 2.綜合應用大資料—智慧監控系統、遠端視訊監控系統、進銷存預警系統、移動稽核平臺等對所有險種、所有定點單位、參保人員開展智慧稽核和智慧稽核。 3.加強大資料的應用與分析,強化事前提醒、事中干預,充分調動定點單位加強自我管理的積極性,不斷規範醫療保障服務。 | 1.定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。 2.定點醫藥機構智慧監控檢查全覆蓋。 | 醫保中心 (非行政檢查事項,參照執行) |
四、保障措施
(一)做好計劃方案的實施保障。各責任處室要對照檢查專案和重點,制定具體檢查方案,分管領導應加強對檢查方案的稽核把關,推進檢查實施。專項檢查前,需召集檢查人員統一思想、部署方案、進行培訓,提升檢查人員的履職能力。
(二)建立權責統一的責任制度。嚴格執行“誰檢查、誰負責”“誰處罰、誰負責”責任制度。檢查中嚴格落實“亮證檢查”“過程全程記錄”等要求,充分運用提醒、約談、督辦等柔性檢查手段,引導、促動違規問題的整改,發現違法行為嚴格按照法定程式處置。
(三)嚴格檢查成效的考核管理。組織實施前,檢查方案報規劃財務和法規處備案;檢查中對疑難問題、共性問題、特殊問題要專題研究,尋求破解對策;檢查後要形成總結報規劃財務和法規處,11月底前完成報送。年底召開檢查專項彙報會。
南通市醫療保障局
2021年1月19日
抄送:江蘇省醫療保障局,南通市司法局,各縣(市)、區醫療保障局
南通市醫療保障局辦公室 2021年1月19日印發
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