縣醫療保障局2020年工作計劃

2019年，縣醫保局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真學習貫徹習近平總書記系列講話精神及黨的十九大和十九屆三中、四中全會精神，圍繞縣委、縣政府重要工作部署和市局工作安排，嚴格落實工作職責，以只爭朝夕的精神站在新起點、抓住新機遇、開啟新徵程、迎接新挑戰，不忘初心、牢記使命，務實進取，勇於創新，取得了預期成效，現將工作總結如下：

一、2019年主要工作開展情況及成效

（一）注重上下銜接，工作接續井然有序。

一是與省、市局工作銜接。組建之初，我局先後到省、市以及周邊縣區學習調研，謀劃我縣醫療保障工作。二是與縣內定點醫療機構等服務物件銜接。到縣、中兩院以及鄉鎮衛生院進行實地調查，聽取縣、鄉兩級醫療機構的建議和意見，理清工作思路。三是與劃轉職能單位銜接。與發改委、人社局、民政局、衛健委等單位就劃轉到我局的職能多次對接，確保轉承的業務有序銜接。

（二）做到“五個聚焦”，醫療保障工作再上臺階

1.聚焦民生，醫療保障工作夯實有力。一是城鎮職工基本醫療保險基金執行平穩。2019年，全縣城鎮職工基本醫療保險參保45900人，徵繳收入1.49億元，醫保基金支出1.22億元，待遇享受53.24萬人次；
生育保險參保28894人，徵繳收入590萬元，基金支出534萬元，待遇享受768人次；
參加離休幹部醫藥費統籌管理62人，籌集離休幹部醫藥統籌經費294萬元，離休幹部醫藥統籌經費支出230萬元，待遇享受1574人次。二是城鄉居民基本醫療保險穩步實施。2019年全縣城鄉居民參保87.6萬人，參保率95%，基本實現應保盡保。基本醫保補償75.9萬人次，補償支出6.11億元，佔累計基金總額94.3%，受益率86.7%；
2019年我縣全面推進城鄉居民基本醫療保險門診統籌，共保障城鄉居民門診統籌29.5萬人次，統籌支付1098.5萬元。三是城鄉居民大病保險保障待遇顯著提高。2019年大病保險籌資額增加15元，達60元/人；
最低段補償比例由50%提高到60%。全年大病保險賠付42479人次，8255.8萬元，綜合基本醫保、大病保險住院實際補償比57.5%。四是醫療救助託底保障能力進一步增強。2019年，資助133797名低保、特困供養及建檔立卡貧困人員參加醫療保險，實現特困人員參保全覆蓋。全年醫療救助93578人次，救助金額4169.24萬元。最大限度減輕了困難群眾醫療支出負擔。五是醫保精準扶貧進一步推進。認真貫徹落實健康脫貧政策，全面實施農村建檔立卡貧困人口“三保障、一兜底、一補充”綜合醫療保障政策。2019年代繳建檔立卡貧困人口參保費用1909.08萬元，全縣貧困人口發生醫藥費總計2.3億元，報銷2.01億元。住院總費用1.6億元，基本醫保補償9915萬元，大病保險補償2107萬元，醫療救助補償1564萬元，政府兜底353萬元，合計補償1.4億元住院，貧困人口住院綜合補償比87.5%。慢性病總費用4709萬元，基本醫保補償3148萬元，大病保險補償388萬元，醫療救助補償278萬元，政府兜底11萬元，“180”補償741萬元，合計補償4566萬元，貧困人口慢性病綜合報銷比97%，最大限度減輕了貧困人口經濟負擔，有效解決“因病致貧、因病返貧”問題。

2.聚焦監管，深入開展打擊欺詐騙保專項行動。醫保基金是人民群眾的救命錢，維護醫保基金安全是醫保部門的首要政治任務和法定責任。2019年，我們將打擊欺詐騙保、維護基金安全作為一項重要任務，放在突出位置。一是宣傳到位。通過開展集中宣傳月活動，深入解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，加強輿論引導和宣傳，增強參保人員和定點醫藥機構法制意識，營造“不敢騙、不想騙”的社會氛圍。二是檢查到位。對全縣21家鄉鎮衛生院，2家縣直醫療機構、2家民營醫院、112家藥店以及部分村室進行了專項稽核，對醫療機構現場稽核1275人次。組織人員赴縣外對大額費用進行專項稽核，核實費用264人次。

3.聚焦服務，醫療服務水平顯著提高。一是服務流程進一步優化。對現有醫保辦理流程進行全面梳理，對特殊慢性病認定、醫保關係轉移等業務做到即時辦結；
對手工報銷等業務要求限時辦結；
對通過個人現有證照、網路核驗等方式能核實到的資訊，不再要求辦理人提供證明材料。二是異地就醫直接結算進一步完善。截止目前，已實現了26636家全國異地醫療機構聯網結算，我縣異地就醫患者在這些醫院都能夠持卡看病、即時結算，切實便利流動人口和隨遷老人。三是醫保協議管理進一步規範。在全縣開展定點醫藥機構服務協議簽署、執行專項檢查，實現統一服務協議文字簽署率100%。進一步完善協議管理的激勵和約束功能，科學制定監管考核體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，探索建立醫保費用和醫療質量雙控機制。2019年共計簽訂定點醫藥機構服務協議131份，申報新增定點醫藥服務機構22家，解除、暫停定點零售藥店醫藥服務協議5家。四是不斷健全醫保醫師制度。建立健全醫保醫師誠信管理機制，完善醫保醫師資訊庫，進一步明確醫保醫師服務職責和管理要求，完善監督激勵辦法，將醫保監管延伸到對醫療服務行為的管理，嚴控不合理醫療費用的增長。2019年全縣共簽訂醫保醫師協議1532人。

4.聚焦控費，深化醫保支付方式改革。全面推進以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式改革。嚴格執行《2019年度六安市城鄉居民基本醫療保險按單病種付費實施方案》檔案精神，結合我縣的實際情況，在縣、中兩院執行按單種付費基礎上，增加了城關鎮衛生院，按二級醫療機構標準執行單病種結算。全年共執行單病種人次21929人次，基本醫保統籌支付8069萬元。2019年將基本藥物中的非醫保品種、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、高血壓和糖尿病等慢性病治療用藥、兒童用藥等更多救急救命的好藥納入醫保報銷範圍，提高了基本醫保藥品保障能力和水平，更好地滿足廣大參保群眾的基本用藥需求，切實提升人民群眾的獲得感。

5.聚焦重點，強力推進緊密型縣域醫共體建設。為深化醫藥衛生體制改革，提升縣域醫療衛生機構服務能力，2019年，我縣強力推進緊密型縣域醫共體建設，及時足額將城鄉居民基本醫保基金按醫共體人頭總額打包預付給兩家牽頭醫院；
同時，派駐人員進駐兩家醫共體牽頭醫院，進行業務指導和稽核監督；
確保我縣醫共體建設有序進行。

（三）全面從嚴治黨，進一步強化意識形態工作

認真落實管黨治黨責任，堅持黨管意識形態工作，成立意識形態工作領導小組，制訂意識形態工作方案，局黨組書記切實當好“第一責任人”，班子成員各負其責，把意識形態工作與業務工作緊密結合，同部署、同落實、同考核，確保意識形態工作的落實。落實“一崗雙責”，緊抓黨風廉政建設，堅持抓早抓小，開展廉政談話。從“學、查、改、立”四個環節深入開展“嚴規矩、強監督、轉作風”集中整治形式主義官僚主義專項行動，實現作風大改變，效能大提升。認真開展“兩學一做”學習教育，堅持“三會一課”制度，利用“學習強國app”和幹部教育線上平臺，學習習近平總書記系列重要講話精神和中國特色社會主義理論,開展到紅色文化基地開展祭奠先烈活動等。通過建立制度、加強學習教育，引導黨員幹部樹牢“四個意識”、堅定“四個自信”，堅決做到“兩個維護”。

（四）從嚴正風肅紀，“不忘初心、牢記使命”主題教育工作取得實效。按照“守初心、擔使命，找差距、抓落實”總要求，整體謀劃、全面部署、上下聯動、一體推進我局主題教育工作。成立主題教育領導小組，制訂工作方案，圍繞學習教育、調查研究、檢視問題、整改落實四項重點措施抓好抓實主題教育，取得明顯成效。

（五）防微杜漸，紮實做好安全保密工作。高度重視安全工作，始終堅持“安全無小事”，自覺貫徹執行有關安全方面的法律法規，積極開展警示教育活動，邀請消防教官對做好安全防範工作進行培訓。認真做好保密工作，增強保密意識，尤其是抓好網路、資訊、涉密載體管理，做到防患於未然。

（六）圍繞中心，做好縣委、縣政府交辦的工作

1.深入開展“掃黑除惡”專項行動。研究制定《xx縣醫療保障局掃黑除惡專項行動工作方案》，編制縣醫保局掃黑除惡專項行動摸排表，加強輿論宣傳，營造了一個風清氣正的社會環境。

2.“三個以案”警示教育成效顯著。通過把問題找準、把根源挖深、把整改抓實，切實做到在政治上以案示警、在思想上以案為戒、在行動上以案促改。

3.脫貧攻堅工作。深入學習黨中央、省、市、縣脫貧攻堅相關要求部署，把脫貧攻堅工作作為一項重要的政治任務來抓，組織幹部職工到貧困戶家走訪慰問，準確把握實情，及時宣傳“兩不愁三保障”等扶貧政策，幫助解決微心願，切實讓貧困群眾受益。

4.文明建立工作。主動參與第五屆安徽省文明城市提名城市建立工作，成立文明建立志願服務隊赴龍津橋社群三裡街和包保路段開展建立文明城市宣傳工作。

5.其他中心工作。全面完成縣委、縣政府交付的機關黨建、組織建設、綜合治理、信訪維穩、計劃生育、政務公開、政務服務、擁軍優屬、老年教育、關心下一代、春秋路拆遷志願服務等工作任務。

（七）工作亮點。結合“不忘初心、牢記使命”主題教育工作，針對如何維護醫保基金安全問題，將我縣歷年來的醫保基金執行情況，通過橫向縱向、多維度多視角的方式，進行全面細緻的分析，用資料說話，剖析癥結、查詢病根，從深層次解析影響基金安全的因素。

2019年，我局作為新組建單位，雖然醫療保障工作取得了圓滿開局，但還存在著一些薄弱環節：

一是人員編制較少且未滿編配備，對工作質量和服務效率有一定程度的影響。醫保局承擔著全縣幾十萬人的醫療保障工作，但只核定7個編制，實際到崗5人，人手的不足制約了醫療保障工作的開展。

二是醫保基金支出壓力顯著增加。收入方面：醫療基金徵繳擴面難，由於我縣是外出務工大縣，近一半人在務工地參保。支出方面：一方面人口老齡化，加上存在過度醫療的現象，導致醫療費用快速增長；
另一方面由於縣級醫療水平有限，加上xx離合肥過近，外出轉診轉院率高於六安其他縣區，造成醫療費用過快增長。

三是醫保基金監管亟待加強。人手不足，部門聯動不夠加上監管技術手段落後，制約監管效果。

四是醫保人員的業務能力水平有待進一步提升。

二、2020年工作計劃

（一）加強制度建設，夯實醫保基礎工作。一是推進基礎制度整合和完善，做好生育保險和職工醫保合併實施工作。二是進一步完善大病保險和醫療救助制度，抓好醫保扶貧工作。

（二）繼續深化改革，釋放改革紅利。一是建立醫療服務價格動態調整機制，適時調整公立醫療機構部分醫療服務價格。二是做好省藥品招標採購平臺的目錄維護工作，確保我縣醫療機構能夠按時採購到所需藥品。三是繼續深化醫保支付方式改革。通過醫保協議管理，強化風險分擔機制、質量評價機制，激發公立醫療機構主動控制成本的內生動力。四是深入推進緊密型縣域醫共體建設。五是進一步抓好民生工作，確保各項政策落實到位。

（三）加強醫保基金監管，強化風險防控。一是持續打擊欺詐騙保，鞏固高壓態勢。二是堵塞制度漏洞，推動建立健全基金監管執法體系。

（四）加強行風建設，提升服務水平。一是要繼續方便群眾辦事，把醫保服務搞得更加人性化，儘量讓群眾少跑腿，讓資料多跑路，為群眾提供更加優質的服務。二是進一步抓好異地就醫直接結算工作，擴大異地就醫直接聯網結算範圍。

（五）堅持全面從嚴治黨，為醫療保障事業提供堅強保障。一是講政治。堅持黨的領導，樹牢“四個意識”，增強“四個自信”，堅決做到“兩個維護”。二是敢擔當。始終做到在其位謀其政，司其職、盡其責，對得起組織的信任、群眾的希望，紮實做好本職工作。三是重廉政。完善黨風廉政建設責任制，打造一支“對黨忠誠、作風優良、工作務實、自身清廉”的醫療保障隊伍。

xx縣醫療保障局

2019年12月2日