洛陽市城鎮職工大病醫療保險實施方案

（徵求意見稿）

第一章 總 則

第一條 為進一步健全我市職工醫療保障制度，建立健全多層次醫療保障體系，有效減輕職工大額醫療費用負擔，根據《洛陽市人民政府令》（第46號），制定本方案。

第二條 本方案所稱的城鎮職工大病醫療保險（又稱城鎮職工大額醫療費補充保險，以下簡稱“大病保險”），是指在城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）的基礎上，對參保患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。

第三條 基本原則

（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮職工醫保與大病保險的協同互補作用,加強制度之間的銜接，形成合力，有效減輕參保職工經濟負擔。  　　

（二）堅持政府主導,專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理,並加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢，提高大病保險的執行效率、服務水平和質量。  　　

（三）堅持風險共擔,持續發展。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及基金承受能力相適應。強化社會互助共濟的意識和作用，強化基金收支平衡的原則，保障基金安全，實現可持續發展。

第二章 資金籌集

第四條  大病保險基金收入包括參保人員保險費收入、利息收入和社會捐助資金收入等，實行獨立核算、專款專用，任何單位和個人不得擠佔挪用。

第五條 繳費標準。建立繳費標準動態調整機制，繳費標準原則上按不超過全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的4%確定。由醫療保障部門協同財政部門、稅務部門結合我市經濟社會發展水平、醫療費用支出情況、職工醫保補償水平，以及大病保險基金承受能力和保障水平等綜合因素，適時調整大病保險的繳費標準。

2021年度繳費標準為人均190元/年。

第六條 統籌層次。大病保險與職工醫保統籌層次保持一致，實行市級統籌。

第七條  繳費辦法。大病保險保費由單位或個人負擔, 也可以由單位和個人雙方共同負擔,具體負擔比例由單位自行確定。大病保險保費原則上由用人單位集中繳納,靈活就業人員和無單位的退休(退職) 人員等可自行繳納。

第八條 繳費時限。大病保險保費每年繳納一次，繳費時間原則上為每年4月1日至6月30日，自7月1日起享受大病保險待遇。由社會保險費徵收部門與職工醫保基金同步徵收。

第三章 保障待遇

第九條 保障時間。全市參加職工醫保人員都應參加大病保險，大病保險年度與職工醫保年度一致，為每年7月1日至次年6月30日。

第十條 待遇標準。參保人員在定點醫療機構發生超出我市職工醫保統籌基金最高支付限額以上的合規醫療費用，大病保險基金按比例予以報銷，不設起付線，具體比例為：

（一）住院待遇。三級及以上醫療機構支付比例為85%，二級醫療機構支付比例為90%，一級醫療機構（含社群衛生服務中心）支付比例為95%，退休（退職）人員支付比例提高2%。

（二）特殊疾病門診醫療待遇。在職職工支付比例為80%，退休（退職）人員支付比例為85%。

（三）重特大疾病醫療待遇。住院醫療費用支付比例為縣級醫療機構85%，市級醫療機構75%和省級醫療機構70%。門診醫療費用支付比例為85%，終末期腎病門診腹膜透析支付比例為90%，退休（退職）人員支付比例提高2%。

（四）參保人員轉診轉院和異地就醫支付比例政策與職工醫保一致。

（五）職工醫保按病種付費等相關配套政策規定適用於職工大病保險。

第十一條 保障範圍。大病保險的支付範圍與我市職工醫保統籌基金支付範圍一致, 合規醫療費用為政策範圍內住院(含規定的門診重特大疾病、門診特定藥品、特殊疾病門診，下同)醫療費用,不包含起付線以下費用、乙類藥品、診療專案 (含一次性醫用材料)個人首先自付部分。

第十二條 支付限額。大病保險年度最高支付限額為40萬元。

第四章 醫療服務管理

第十三條 就醫管理。參保人員就醫、轉診、異地安置等政策參照我市職工醫保政策執行。

第十四條 直接結算。參保人員合規醫療費用累計達到我市職工醫保統籌基金最高支付限額時，在定點醫療機構服務視窗實行直接結算，參保人員在出院時只承擔個人自付部分費用，大病保險基金應支付費用，由經辦機構與醫療機構結算。

第十五條 非直接結算。無法實現直接結算的，參保人員住院醫療費用（含經醫保經辦機構批准的異地就醫醫療費用）先由本人墊付，醫療終結時由參保人員持相關資料到商業保險公司在經辦機構設立的服務視窗辦理報銷手續。

第五章  管理和監督

第十六條 大病保險基金實行專賬管理，專款專用。市、縣（市、區）兩級醫保經辦機構設立大病保險基金支出戶，用於撥付醫療待遇資金。

第十七條 市醫療保障局是大病醫療保險的主管部門，負責制定大病醫療保險的實施方案及其配套措施，並組織實施；協調有關部門做好大病醫療保險管理服務工作。各縣（市、區）醫療保障局做好屬地大病保險業務協調。

第十八條 商業保險公司應在醫保經辦機構設立服務視窗或服務網點，為參保人員提供“一站式”服務，同時做好費用稽核、病例協查、智慧監控等工作。

第十九條 市醫療保障中心是職工大病保險的經辦機構，負責大病保險基金撥付計劃的制定，委託經辦機構履約情況監督，落實大病保險相關政策和待遇，大病保險基金風險預警和監督以及違約行為調查處理。

第六章 附則

第二十條 職工醫保的政策規定及相關配套檔案，如定點醫療機構、定點零售藥店、用藥範圍、診療專案、醫療服務設施範圍和支付標準等，均適用於大病保險。

第二十一條 市醫療保障局聯合市財政局、稅務局可根據我市醫療水平及大病保險基金執行情況，對繳費標準、支付比例及最高支付限額等政策待遇予以適時適度調整。

第二十二條 本方案自2021年7月1日起執行。

第二十三條 本方案由市醫療保障局負責解釋，以前大病保險政策與本方案不一致的按本方案執行。如遇上級政策調整，我市將按要求適時調整完善大病保險政策。