市城鄉居民基本醫療保險,關於重症疾病和慢性疾病認定指標

 一、惡性腫瘤

（一）提供資料：二級以上醫療機構病歷資料及相關（病理學或影像學等）檢查報告。

（二）參考指標：相應的臨床表現、病理學或影像學報告提示惡性腫瘤、放化療依據等。

（三）認定指標：病理學報告提示惡性腫瘤;未能進行病理學檢查的以臨床診斷為認定依據。

二、慢性白血病

（一）提供資料：二級以上醫療機構病歷資料及相關（骨髓、血常規、染色體、基因及免疫學等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：主要表現為臉色蒼白，虛弱、無力、發熱、多汗等。晚期有貧血症狀、出血及感染，伴有淋巴結腫大、肝脾腫大，胸骨壓痛等。

2.輔助檢查：骨髓細胞學、骨髓流式細胞學、染色體、基因及免疫學檢查符合慢性白血病改變。

 （三）認定指標：臨床表現結合骨髓檢查診斷成立即納入重症疾病管理。

三、紅斑狼瘡

（一）提供資料：二級以上醫院的病歷相關資料或病情診斷證明書。

（二）參考指標：

1.臨床表現：面部蝶形紅斑，盤狀紅斑，光過敏，口腔潰瘍，多漿膜腔積液關節炎，腎炎等。

2.輔助檢查：

（1）自身抗體:抗核抗體陽性，抗Sm抗體陽性，  或抗雙鏈DNA陽性。

（2）血沉加快，男〉15mm/小時 ,女〉20mm/小時。

（3）補體：C3 、C4降低。

（4）腎活檢提示狼瘡腎炎。

（5）血常規;WBC＜4.0*109/L 、血小板異常。

（6）小便常規異常。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入重症疾病管理。四、器官移植術後抗排斥治療

（一）提供資料：三級醫療機構手術治療病歷資料或相關影像學檢查報告。

（二）參考指標：病史、影像學等檢查提示已行腎移。

（三）認定指標：腎移植術後診斷成立即納入重症疾病管理。

五、血友病

（一）提供資料：三級醫療機構病歷資料及相關（血常規、出凝血時間、凝血因子活性測定等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：自幼發病。有輕微損傷或手術後長時間出血的傾向，常表現為軟組織或深部肌肉內血腫，負重關節如膝、踝關節反覆出血，重者嘔血、咯血、顱內出血、血腫壓迫周圍血管及體徵等。

2.輔助檢查：

（1）血象：一般無貧血 ，白細胞、血小板計數正常。

（2）出凝血檢查：出血時間正常；
凝血時間延長；
凝血酶原時間（PT正常；
活化部分凝血活酶時間（APTT）延長，能被正常新鮮血漿或硫酸鋇吸附血漿糾正者為 血友病 甲；
能被正常血清糾正，但不被硫酸鋇吸附血漿糾正者為血友病乙。

（3）凝血因子活性測定：因子VIII、IX、XI促凝活性測定明顯減少。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入重症疾病管理。

六、重性精神病：精神分裂症、雙相（情感）障礙、偏執性精神障礙、分裂情感性精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯

（一）提供資料：二級及以上專科醫院病歷資料或診斷證明。

（二）參考指標：既往病史及相應臨床表現。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入重症疾病管理。

七、慢性腎功能衰竭門診透析

（一）提供資料：二級以上醫院的病歷資料及腎功能檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：慢性腎臟病病史＞3月，浮腫，尿毒症症狀，面色蒼白，夜尿增多或少尿、無尿，惡性嘔吐，心慌，氣促，高血壓，面板瘙癢等。

2.輔助檢查：

（1）血常規：HB〈110g/L  RBC〈3.5*1012/L。

（2）腎功能：血 SCR≥707umol/L(糖尿病病人≥445 umol/L)， GFR≤15ml/L。

（3）腎臟彩超：提示雙腎實質損害，血流阻力指數增高，或並腎臟縮小。

（4）其他系統：可有心衰，肺水腫，胸腹水，腎性骨病等。

（三）認定指標：達到臨床透析指徵或已行透析即納入重症疾病管理。

八、小兒腦癱

（一）提供資料：二級以上醫院病歷（含母親妊娠期病歷）資料或相關（智力測評、頭顱CT等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：
運動發育落後，主動運動減少, 肌張力異常, 姿勢異常, 反射異常;可伴隨：智力低下、繼發性癲癇、情緒障礙、感知覺障礙等。

2.病史（母親妊娠期情況、出生時患兒情況、新生兒黃疸情況及神經系統感染情況）；
兒保科的智力測評結果；
誘發電位檢查結果。2.腦電圖，MRI/頭顱CT等

（三）認定指標：臨床診斷成立即可納入慢性疾病管理。 

九、腦垂體瘤

（一）提供資料：三級醫院病歷資料及相關（影像學報告及垂體激素功能測定等）檢查報告。

（二）參考指標：1.臨床表現：頭痛，視野缺損及視力減退，複視等。2.輔助檢查：垂體前葉激素功能測定，CT或MRI檢查提示垂體瘤等。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入慢性疾病管理。

十、原發性血小板減少性紫癜

（一）提供資料：三級醫院病歷資料及相關（血常規、出凝血時間及骨髓）檢查報告。

（二）參考指標：1.臨床表現：面板、粘膜淤點、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、損傷部位出血不止、尿血、便血等。2.輔助檢查：血小板減少，出血時間延長、血塊收縮不良，血小板生成時間縮短，骨髓巨核細胞增加等。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入慢性疾病管理。

十一、風溼性心臟病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學檢查報告、心電圖等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：有風溼熱病史、活動後心累氣促、夜間呼吸困難、咳嗽、咳血、腹脹、下肢水腫、心前區雜音等。 

2.輔助檢查：X線胸片、心臟彩超：瓣膜狹窄或關閉不全，胸片：心臟結構改變，梨型心臟或心室擴大、肺水腫、肺淤血、肺A增寬、腦鈉肽增高等。心電圖：二尖瓣型P波、ST-T改變等，超聲心動圖示心臟瓣膜等病變等。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入慢性疾病管理。

 十二、高血壓性心臟病

（一）提供資料：二級以上病歷資料及相關（影像學報告、心電圖等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：活動後心累氣促，夜間呼吸困難，腹脹，下肢水腫，查體：頸靜脈怒張或充盈，肝臟淤血，下肢水腫，心臟擴大，心音低鈍，奔馬律，心尖區雜音等。

2.輔助檢查：

胸片：心臟左室擴大等。

彩超：左室擴大，左室壁或室間隔增厚等。

心電圖：左室高電壓、肥大、ST-T改變。

腦鈉肽：增高。

（三）認定指標：有高血壓病史、有臨床表現、有左心室肥大及心臟損害即可納入慢性疾病管理。

十三、高血壓病Ⅱ、Ⅲ級

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學、尿常規及心電圖等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現，高血壓症狀，頭暈頭痛，乏力，心悸等。血壓大於等於160/100mmhg，或單項增高（需多次證實）。

2.輔助檢查：胸片：左室擴大等。

心電圖：左室高電壓等。

彩超：左室肥厚或室壁增厚等。

尿常規：蛋白尿，微量蛋白尿等。

頸動脈彩超：內中膜增厚，動脈斑塊。

（三）認定指標：血壓值升高並有靶器官損害指徵即可納入慢性疾病管理。

十四、冠心病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學、心電圖等）檢查報告。

（二）參考指標

1.臨床表現：心絞痛症狀，活動後心累氣促，夜間呼吸困難，腹脹，下肢水腫查體：頸靜脈怒張或充盈，肝臟淤血，下肢水腫，心臟擴大，心音低鈍，奔馬律，心尖區雜音等。

2.輔助檢查：冠脈造影示冠脈狹窄，心電圖：心肌缺血改變，ST段壓低，心肌壞死改變，病理性Q波等。

胸片：心臟擴大等。

彩超：心臟擴大，室壁運動異常，室壁瘤等。

（三）認定指標：有臨床表現或既往心肌梗塞病史、冠脈造影血管狹窄大於50%。         

十五、冠心病心臟介入治療後抗血小板聚集治療

（一）提供資料：三級醫院病歷資料及相關（影像學、心電圖等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：心絞痛症狀或病史，支架置入史。

2.輔助檢查：心電圖、心臟彩超、胸片；
凝血功能等。

（三）認定指標：有介入治療病史資料或檢查有支架植入證據即可納入慢性疾病管理。

十六、擴張型心肌病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料、相關檢查（影像學資料、心電圖等）報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：胸部隱痛或鈍痛，活動後心慌，氣促，夜間呼吸困難，腹脹，下肢水腫等。查體：頸靜脈怒張或充盈，肝臟腫大，心臟擴大，心音低鈍，奔馬律，心尖區雜音等。 

2.輔助檢查：胸片；
全心擴大；
心胸比＞50%、肺淤血。彩超：大心腔，小瓣口，室壁薄，搏動幅度下降；
心電圖：各種心律失常，低電壓、ST-T改變等；

腦鈉肽：增高超過正常值。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入慢性疾病管理。

 十七、心肌梗死介入治療術後或冠狀動脈搭橋術後

（一）提供資料：三級醫院病歷資料及相關（心臟彩超、胸片、心電圖等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：有心絞痛表現或病史，有介入治療或搭橋手術治療史。

2.輔助檢查：心臟彩超、胸片、心電圖、有相應發現，血脂血糖，凝血功能改變等。

（三）認定指標：有介入搭橋治療史、有檢查資料證實有支架植入、搭橋即可納入慢性疾病管理。

十八、癲癇

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學、腦脊液等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：臨床表現複雜，形式多種多樣，呈發作性，有部分發作，全面性發作等。

2.輔助檢查：腦電圖，頭顱CT或MRI，腦脊液等檢查。

（三）認定指標：確切的發作病史。

十九、腦血管意外後遺症

（一）提供資料：二級以上醫院病史資料及相關（頭顱影像）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：偏癱、偏身感覺障礙、吞嚥功能障礙、平衡功能障礙、語言功能障礙，行走不穩，頭昏，頭痛等。

2.輔助檢查：頭顱CT或MRI，有腦出血或新發腦梗死或腦軟化灶。

（三）認定指標：臨床表現加頭顱CT或MRI確認。沒有軀體功能障礙不納入慢性疾病管理。

二十、帕金森病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料或診斷證明書。   

（二）參考指標：

1.臨床表現：

（1）運動症狀：靜止性震顫，肌強直，運動遲緩，步態慌張，姿勢障礙。

（2）非運動症狀：感覺障礙，自主神經功能障礙，精神異常，面部表情呆板，呈“面具狀”等。

2.輔助檢查：目前無特殊意義。

（三）認定指標：有臨床表現（1）和/或（2）等表現即可納入慢性疾病管理。

二十一、Ⅱ型糖尿病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（餐前、餐後血糖等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：“三多一少”，即：多飲、多尿、多食，體重減輕等。

2.輔助檢查：

（1）糖尿病症狀+隨機血糖≥11.1mmol/L

（2）空腹血糖≥7.0mmol/L

（3）葡萄糖負荷後2h血糖 ≥11.1mmol/L

（三）認定指標：上述（1）（2）（3）中任意一項存在（需間隔一天以上的兩次血糖檢查結果異常）即可納入慢性疾病管理。

二十二、再生障礙性貧血

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（血常規、骨髓塗片及活檢等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：貧血、出血、感染症狀，肝脾淋巴結可有腫大等。

2.輔助檢查：血常規提示：全血細胞減少。網織紅細胞絕對值減少。骨髓象：骨髓塗片示增生減低或重度減低，巨核細胞明顯減少或缺如，骨髓病理：骨髓小粒非造血細胞及脂肪細胞增多，骨髓間質水腫和出血，彩超檢查：脾不大。

（三）認定指標：臨床表現+血常規+骨髓活檢結果，診斷成立即納入慢性疾病管理。

二十三、精神病(重性精神病除外)

（一）提供資料：精神病專科醫院或具有收治精神病資質醫療機構診斷證明書或病歷資料。

（二）參考指標：

臨床表現:發作期的思維、情感、認知、感覺和行為明顯異常等。

（三）認定指標:臨床診斷明確即可納入慢性疾病管理。

二十四、類風溼性關節炎

（一）提供資料：二級以上醫院病歷及相關（血常規、血沉及CRP等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：對稱性關節腫脹和疼痛，伴有晨僵，累及多個關節腫脹，掌指關節尺偏畸形，還可有類風溼結節及心肺、神經系損害等。

2.輔助檢查：血常規可有貧血，血沉及CRP升高，RF、抗CCP抗體，AKA、APF陽性，X線片表現為關節周圍軟組織腫脹及關節附近骨質疏鬆，隨病情進展可出現關節面破壞、關節間隙狹窄、關節融合或脫位等。

（三）認定指標：臨床診斷成立即可納入慢性疾病管理。

二十五、慢性肺源性心臟病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學、心電圖及肺功能等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：咳嗽、喘氣、心慌心悸、頭暈、乏力、紫紺、右心衰等。

2.輔助檢查：

（1）X線胸片：右肺下動脈幹增寬≥15mm，其橫徑與氣管橫徑之比≥1.07，右肺動脈段突出≥3mm，右室肥大。有原發病徵象。

（2）心電圖：電軸右偏、額面平均電軸≥900 ，Rv1+Sv5≥1.05mv及肺型P波等。

（3）心臟彩超：右室流出道內徑≥30mm，右心室內徑≥20mm，右心室前臂厚度≥5mm，右心室肥大，左右心室內徑比值＜2，右肺動脈≥18mm或肺動脈幹≥20mm。

（4）血氣分析：可有低氧高碳酸血癥，PaO2＜5.3KPa。

（5）肺功能檢查：使用支氣管擴張劑後，FEV1/FVC＜0.7，肺總量、功能殘氣量及殘氣量增高，肺活量降低。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入慢性疾病管理。

二十六、慢性阻塞性肺疾病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（胸部CT、肺功能）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：消瘦、無力、食慾不振，咳嗽、咳痰、喘氣等，常有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史。

2.輔助檢查：

（1）肺功能檢查：使用支氣管擴張劑後，FEV1/FVC＜0.7，肺總量、功能殘氣量及殘氣量增高，肺活量降低。

（2）胸部CT：慢阻肺小氣道表現、肺氣腫改變。

（3）血氣分析：低氧血癥、低氧血癥伴高碳酸血癥、酸鹼平衡失調。

（三）認定指標：臨床表現+肺功能+胸部CT，診斷成立即納入慢性病管理。

二十七、支氣管哮喘

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學、肺功能等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：反覆發作性喘氣、氣急、胸悶或咳嗽及呼吸困難等，常在夜間及凌晨發作或加重，被迫坐起或經平喘藥物治療後上述症狀可緩解或自行緩解。

2.輔助檢查：

（1）肺功能檢查：發作時呈阻塞性肺通氣功能障礙，支氣管激發試驗陽性，支氣管舒張試驗陽性，晝夜PEF變異率≥20%。

（2）胸部CT：發作時胸部CT可見雙肺透亮度增加，呈過度通氣狀態，緩解期多無異常。

（3）特異性變應原檢測：外周血變應原特異性IgE增高。

（4）血氣分析：嚴重哮喘發作時出現缺氧。過度通氣可使PaCO2下降，PH上升，表現為呼吸性鹼中毒。病情惡化時，可同時出現低氧和CO2瀦留，表現為呼吸性酸中毒。 

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入慢性疾病管理。

二十八、包蟲病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學、血常規及免疫學等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：肝包蟲病：右上腹逐漸出現無痛性包塊，肝區或右季肋部疼痛；
肺包蟲病：乾咳及咯血或導致呼吸困難等；
腦包蟲病：頭疼、嘔吐、視力改變、癱瘓或癲癇發作等；
其他部位：出現相應症狀及包塊。

2.輔助檢查：

（1）B超或X線或CT符合包蟲病特徵性改變等。

（2）皮內試驗（Casoni試驗）陽性。

（3）血清包蟲抗原抗體檢查陽性。

（4）血常規 血白細胞計數大多正常，嗜酸性粒細胞計數輕度增高。

（三）認定指標：臨床診斷成立即可納入慢性疾病管理。

二十九、肝硬化失代償期

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（影像學、肝功能及肝活檢或肝纖維化）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：乏力、食慾下降、腹脹、厭油、嘔血、黑便，面板、鞏膜黃染，蜘蛛痣，脾大（脾功能亢進），食管、胃底及腹壁靜脈曲張等。

2.輔助檢查：

（1）肝功損害指標：ALT﹥80U/L AST﹥80U/L GGT﹥50U/L ALB﹤35g/L A/G﹤1等。

（2） CT或者彩超提示肝臟縮小，包膜不光滑，門靜脈增寬，脾大，腹水等。

（3）胃鏡提示：中-重度食道胃底靜脈曲張伴出血。

（4）血常規 白細胞﹤4.0×109/L，血小板﹤100×109/L。

（5）肝活檢或肝纖維化檢查提示肝纖維化改變。

（三）認定指標：臨床診斷成立即納入慢性疾病管理。

三十、結核病

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料或相關（影像學、談塗片或培養及免疫學檢查報告等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：低熱、盜汗、乏力、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、食慾下降、消瘦等，以及感染臟器相應表現。動態觀察試驗性抗結核治療有效。

2.輔助檢查：

（1）胸片或CT顯示活動性結核特徵。

（2）組織活檢符合結核病理改變。

（3）痰抗酸桿菌塗片或培養陽性。

（4）結核抗體陽性，T-SPOT陽性，PPD陽性。

（三）認定指標：臨床診斷成立即可納入慢性疾病管理。

三十一、慢性病毒性肝炎

（一）提供資料：二級以上醫院病歷資料及相關（肝功能、抗原抗體標誌物等）檢查報告。

（二）參考指標：

1.臨床表現：肝區疼痛、乏力、食慾下降、腹脹、厭油、尿黃，黃疸，肝區叩擊痛，肝病面容及肝脾腫大等；
病程超過半年或綜合分析符合慢性肝炎特徵。

2.輔助檢查：

（1）肝功損害指標：ALT﹥40U/L AST﹥40U/L GGT﹥50U/L ALB﹤35g/L等。

（2） CT或者B超可有肝脾腫大。

（3） 抗原抗體指標：乙肝兩對半HBsAg(+) ，HBV-DNA陽性；
抗-HCV和HCV-RNA陽性；
抗-HDV陽性；
抗-HEV陽性。 

（三）認定指標：病程＞半年＋病毒標誌物陽性＋肝功能損害指標＞ 正常值二倍。

本通知所指病歷資料均為住院病歷資料，個別未曾住院治療的患者可以提供門診病歷資料（含相關輔助檢查報告）及醫院臨床診斷證明書作為認定資料。認定結果遵從臨床診斷。