社群衛生服務家庭醫生協議書
甲方:_________
乙方:_________
丙方:_________
為提高居民的醫療、保健、預防和康復等衛生服務水平,充分發揮社群衛生服務機構及醫務人員的作用,決定設立_________市社群衛生服務家庭醫生。現經丙方推薦,乙方自願請甲方做乙方的家庭醫生。經三方協商,簽訂本協議:
一、乙方全家共_________人,乙方自願聘請甲方為全家或家庭成員(_________)的家庭醫生,成為甲方的服務物件。
二、甲方職責:
甲方須為服務物件提供以下服務:
1.免費物理體檢(每年一次,包括內科、外科、婦科、五官科等的物理檢查及血糖化驗);
2.免費發放健康教育資料;
3.免費建立健康檔案;
4.24小時免費接受電話諮詢,進行健康、營養、保健諮詢和指導;
5.幫助聯絡轉診醫院,電話預約門診,向家庭保健醫生的專家支援系統預約專家會診;
6.上門初步診斷疾病,慢性病、老年病送藥、送化驗單上門;
7.聯絡有關科室和人員為所需區民提供預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導服務。
三、甲方在接到乙方的求助電話後,須及時上門服務,緊急情況幫助聯絡急救助。為保證乙方及時得到醫療服務,在甲方有特殊醫療工作難以保證上門服務時,可以請丙方指派其他醫師上門服務。
四、乙方在聘請家庭醫生後,須向丙方繳納家庭保健保償費每人每年_________元,共_________元。
五、其它服務專案費用按有關收費標準執行(收費標準見附件)。
六、丙方須加強對甲方的管理,併為甲方在為乙方服務過程提供其他科室的支援和後勤保障。要求並督促甲方按協議書的要求做好工作。
乙方對甲方不滿意,可請丙方協商解決,也可申請重新選擇家庭醫生。
七、本協議自簽訂之日起生效,協議書與附件具有同等法律效力,有效期一年。
八、本協議一式三份,甲、乙、丙三方各執一份。
甲方(簽字):_________ 乙方(簽字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
丙方(蓋章):_________
_________年____月____日
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