護理計劃書寫規範
1、用藍墨水鋼筆書寫。
2、日期及停止日期,用X—X表示,即X月—X日,若需記錄時間則在月、日下方用24小時時間表示。如3—14,15:45表示3月14日,15點45分。
3、護理問題:根據疾病、心理、家庭、社會等因素,找出病人已存在或潛在的,能用護理方法解決或部分解決的健康問題,即為護理問題。護理問題均應按時間順序編寫,分條列出,記錄於護理計劃單中。切忌將醫療診斷、治療檢查名稱、護理措施等作為護理問題。
4、護理措施:根據患者的護理問題,分條列出相應的護理措施。
5、措施依據:書寫護理措施的理由和病理、生理及臨床等方面的依據。
6、效果評價:每個護理措施停止時,應記錄停止時間,並在效果評價欄內具體記錄該措施達到的效果,是否有效地解決了病人的問題,不能只填寫“好”“較好”“滿意”“不好”等簡單評語。
7、所有簽名籤全名醫學教`育網。
8、每頁下方填寫頁數。
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