2023年事故調查報告精選8篇

為了記錄自己參加調查後的感受，一定要認真寫調查報告，當一場調查活動結束後，大家可以及時寫份調查報告了，本站小編今天就為您帶來了2023年事故調查報告精選8篇，相信一定會對你有所幫助。

2023年事故調查報告篇1

(一)事故原因調查報告。

經調查認定，導致事故發生的原因是：通號集團所屬通號設計院在lkd2-t1型列控中心裝置研發中管理混亂，通號集團作為甬溫線通訊訊號整合總承包商履行職責不力，致使為甬溫線溫州南站提供的lkd2-t1型列控中心裝置存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患。鐵道部在lkd2-t1型列控中心裝置招投標、技術審查、上道使用等方面違規操作、把關不嚴，致使其在溫州南站上道使用。當溫州南站列控中心採集驅動單元採集電路電源迴路中保險管f2遭雷擊熔斷後，採集資料不再更新，錯誤地控制軌道電路發碼及訊號顯示，使行車處於不安全狀態。雷擊也造成5829ag軌道電路傳送器與列控中心通訊故障。使從永嘉站出發駛向溫州南站的d3115次列車超速防護系統自動制動，在5829ag區段內停車。由於軌道電路發碼異常，導致其三次轉目視行車模式起車受阻，7分40秒後才轉為目視行車模式以低於20公里/小時的速度向溫州南站緩慢行駛，未能及時駛出5829閉塞分割槽。因溫州南站列控中心未能採集到前行d3115次列車在

5829ag區段的佔用狀態資訊，使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分割槽及後續兩個閉塞分割槽防護訊號錯誤地顯示綠燈，向d301次列車傳送無車佔用碼，導致d301次列車駛向d3115次列車併發生追尾。上海鐵路局有關作業人員安全意識不強，在裝置故障發生後，未認真正確地履行職責，故障處置工作不得力，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用。

(二)事故性質調查報告。

經調查認定，7•23甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心裝置存在嚴重設計缺陷、上道使用審查把關不嚴、雷擊導致裝置故障後應急處置不力等因素造成的責任事故。

(三)事故暴露出各有關方面的主要問題。

1.通號集團及其下屬單位在列控產品研發和質量管理上存在嚴重問題。

通號集團所屬通號設計院研發的lkd2-t1型列控中心裝置設計存在嚴重缺陷，裝置故障後未導向安全。經事故調查組對採集驅動單元測試，以及委託工業和資訊化部有關檢測機構組成的聯合測試組對列控中心主機和採集驅動板(pio板)軟體進行測試，並經動車組實車模擬試驗驗證和反覆分析論證，查明：從軟體及系統設計看，溫州南站使用的lkd2-t1型列控中心保險管f2熔斷後，採集驅動單元檢測到採集電路出現故障，向列控中心主機發送故障資訊，但未按故障導向安全原則處理採集到的資訊，導致傳送給主機的狀態資訊一直保持為故障前採集到的資訊;列控中心主機收到故障資訊後，僅把故障資訊轉發至監測維護終端，也未採取任何防護措施，繼續接收採集驅動單元送來的故障前軌道佔用資訊，並依據故障前zui後時刻的採集狀態資訊控制訊號顯示及軌道電路。從硬體設計看，lkd2-t1型列控中心裝置主要存在以下問題：pio採集電源僅有一路獨立電源，未按規定採用兩路獨立電源設計，一旦電源失效，pio機櫃中全部

pio板將失去採集電源，當列控中心保險管f2熔斷後，造成採集驅動單元採集迴路失去供電;兩路輸入採集來自一個源點，無法構成輸入資訊的安全比較。這兩處硬體設計缺陷導致裝置不符合安全防護要求。具體問題如下：

(1)通號集團的問題。

通號集團履行合武線、甬溫線通訊訊號整合總承包商職責不力，未按照職責要求提供安全可靠的列控中心裝置。未認真貫徹執行國家關於產品質量方面的法律法規和規章、制度、標準;對通號設計院的科研質量管理工作監管不到位，集團領導及其有關部門未認真履行職責，未對通號設計院科研質量管理體系的建立和執行情況進行監督檢查，未能及時發現科研產品質量管理體系不完善、責任不落實的問題;將中標的系統整合專案完全交由下屬通號設計院等企業負責，監督管理缺失，對相關重點裝置研發情況不跟蹤、不過問，致使先後向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患的lkd2-t1型列控中心裝置上道使用。

(2)通號設計院的問題。

一是決定研發lkd1-t型列控中心裝置升級平臺不慎重。通號設計院領導在未全面瞭解lkd1-t型列控中心裝置升級平臺研發過程、進度的情況下，僅憑列控所負責人口頭彙報，即同意啟動升級平臺研發工作。

二是對列控中心裝置研發設計審查不嚴，未能發現裝置存在的嚴重設計缺陷和重大安全隱患。未能發現列控中心裝置的pio板未經評審的問題;管理和監督列控所的研發工作不力，對lkd2-t1型列控中心裝置研發工作管理混亂、文件缺失等問題失察。

三是科研質量管理責任不落實，對下屬企業列控所產品質量監督管理失控。未認真執行國家有關產品質量檢驗的相關規定，未對產品研發過程和產品質量進行把關、管控，未能保證提供的訊號產品達到故障導向安全的根本要求。

(3)通號設計院列控所的問題。

一是草率研發lkd2-t1型列控中心裝置。在合武線建設合同約定的列控中心裝置難以滿足合肥站工程建設需要，以及現有lkd1-t型列控中心裝置升級平臺採集軌道電路繼電器資訊模組、pio板研發未完成的情況下，不負責任地向通號設計院領導建議開發lkd1-t型列控中心裝置升級平臺(即後來定型使用的lkd2-t1型列控中心裝置)。

二是列控中心裝置研發工作管理混亂。未組織正式的lkd2-t1型列控中心裝置研發設計團隊，僅靠列控所有關負責人口頭指派相關人員研發;對裝置研發設計過程管理控制不嚴格，導致裝置存在嚴重設計缺陷和重大安全隱患;編制、稽核研發文件不規範，且部分文件缺失。

三是違反程式開展lkd2-t1型列控中心裝置研發工作。未對列控中心裝置特別是pio板開展全面評審，也未進行單板故障測試，未能查出列控中心裝置在故障情況下不能實現導向安全的嚴重設計缺陷。

2.鐵道部及其相關司局(機構)在裝置招投標、技術審查、上道使用上存在問題。

(1)鐵道部的問題。

鐵道部執行基本建設程式不規範、不認真，在鐵路建設中搶工期、趕進度，片面追求工程建設速度，對安全重視不夠，事故應急預案和應急機制不完善;鐵路客運專線系統整合工作管理不力，規章制度和標準不健全;設立的技術系統整合專案組和系統整合辦公室，未建立相應工作制度，造成整合辦公室、專案組與客運專線技術部、基礎部之間職能交叉、職責不清，削弱了有關部門正常職能;相關職能部門未認真履行職責，在裝置招投標、技術審查、上道使用等多個環節違規操作、把關不嚴，進行無依據、不規範的技術預審查，同意沒有經過現場測試的lkd2-t1型列控中心裝置上道使用(總共在包括甬溫線在內、廣珠線、海南東環線的

58個車站、18箇中繼站使用，根據事故調查組提出的整改建議，鐵道部於8月19日全面整改完畢);對上海鐵路局安全生產責任制落實和規章制度、標準執行以及職工安全教育培訓情況監督檢查不到位。

(2)運輸局客運專線技術部(司局級機構)的問題。

一是對合寧、合武、甬溫鐵路客運專線列控中心裝置招標投標工作審查把關不嚴。在鐵路客運專線ctcs-2級列控系統相關技術標準不繫統、不完整的情況下，草率對合寧、合武線列控裝置定標選型，造成兩線列控裝置介面不統一，無法互聯互通，不能滿足工程需要，引發了合肥站、合武線列控中心裝置型號的變更，導致後續一系列工作操作不規範;指導、協調甬溫鐵路招標時，審查同意在溫州南站等18個車站招標採購僅經過技術預審查的lkd2-t1型列控中心裝置。

二是跟蹤督促合肥站列控中心裝置設計比選工作不力。在組織召開合寧鐵路ctcs-2級列控系統整合方案研討會議，要求合肥站按合寧鐵路相同型別的列控中心裝置進行設計比選後，跟蹤督促不力，未發現通號設計院在合肥站進行列控中心裝置換型的違規行為，對通號設計院在合肥站進行列控中心裝置換型的違規行為失察。

三是推動無依據、不規範的技術預審查工作。運輸局客專技術部推動科學技術司、運輸局基礎部對不具備技術審查條件的lkd2-t1型列控中心裝置進行技術預審查，並會籤同意沒有經過現場測試和試用的lkd2-t1型列控中心裝置在合寧、合武線上道使用。

(3)運輸局基礎部(司局級機構)的問題。

一是訊號新產品上道使用管理存在漏洞。未按照職責要求制定系統完善的訊號新技術、新產品的試驗、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對訊號新產品評審、試用期間保證安全生產方面作出特殊規定。

二是作為訊號裝置的業務主管部門，對lkd2-t1型列控中心裝置上道審查把關不嚴。在lkd2-t1型列控中心裝置沒有經過現場測試和試用、審查資料不完善等情況下，會籤同意科學技術司起草的技術預審查意見。

三是違規同意合武線全線改用lkd2-t1型列控中心裝置。組織召開合武鐵路列控中心裝置型別專題會議，有關人員在lkd2-t1型列控中心裝置經過技術預審查及合肥站開通使用、尚未進行現場測試的情況下，未經嚴格試驗、審查，草率同意合武全線改用lkd2-t1型列控中心裝置。

(4)科學技術司的問題。

一是未制定明確規範的技術審查規定。未按照職責要求制定程式明確、內容具體、要求嚴格的有關技術審查的規章、制度和規範性檔案，致使lkd2-t1型列控中心裝置技術審查無依據、不規範。

二是對lkd2-t1型列控中心裝置進行了無依據、不規範的技術預審查。在合寧線建設工期要求緊迫、有關司局催辦和lkd2-t1列控中心裝置在合肥站已經進場安裝的情況下，根據通號設計院、合寧公司提交的ctcs-2級列控系統技術審查的申請，會同有關部門對lkd2-t1型列控中心裝置進行了無依據、不規範的技術預審查。

三是違規同意lkd2-t1型列控中心裝置在合寧、合武線試驗和上道使用。會同運輸局基礎部、客運專線技術部印發檔案，同意lkd2-t1型列控中心裝置在合寧、合武客運專線工程現場試驗和上道使用的過程中，不斷完善系統功能。該檔案印發上海等路局及相關單位參照實行，客觀上對僅通過技術預審查的

lkd2-t1型列控中心裝置在甬溫鐵路上道使用提供了依據。

3.上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業管理及故障處置上存在問題。

(1)上海鐵路局的問題。

上海鐵路局安全生產責任制不落實，安全基礎管理薄弱，執行應急管理規章制度、作業標準不嚴不細，對職工安全教育培訓不力;相關單位(部門)安全管理不力，對職工履行崗位職責和遵章守規情況監督檢查不到位;相關作業人員安全意識不強，在裝置故障發生後，沒有及時採取有效措施，未能起到可能避免事故發生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關負責人在事故搶險救援中指揮不妥當、處置不周全，在社會上造成不良影響。

(2)車務系統的問題。

一是排程所行車管理、應急處置不力。排程所列車排程員雖然不知道訊號升級的情況，但未進一步瞭解電務人員維修下行三接近紅光帶情況和工務人員檢查線路情況，未及時瞭解前行d3115次列車在下行三接近執行的詳細情況，沒有及時提醒d301次列車司機注意執行，違反了《鐵路技術管理規程》和《高速鐵路排程暫行規則》的有關規定;排程所值班負責人對有可能影響行車安全的突發情況處置不及時、處置措施不得力，對列車排程員沒有及時提醒d301次列車司機的問題監控檢查不力。

二是寧波車務段溫州南站職工崗位責任制不落實，行車組織管理存在薄弱環節。溫州南站值班員在發現d3212發車時上行出站訊號機故障關閉、發現ctc

終端顯示與現場軌道電路佔用狀態不符等裝置故障情況後，雖然不知道訊號升級的情況，但未嚴格執行《上海鐵路局行車簿填記標準》和《車機聯控作業》的有關規定，沒有及時與d301次列車執行車機聯控;車站盯崗負責人在車站轉為非常站控後，沒有提醒行車室值班人員及時與區間執行列車有效執行車機聯控。

三是寧波車務段對本單位和所屬車站安全生產基礎管理及行車業務工作指導不到位，對溫州南站執行車機聯控作業規章、制度、標準的情況監督檢查不力。

四是運輸處對排程所執行有關排程和安全生產規章、制度、標準情況監督、檢查、指導不力，對車務系統專業監督、檢查不到位。

(3)電務系統的問題。

一是杭州電務段溫州車間和甌海工區安全基礎管理薄弱，組織開展職工安全教育培訓不力。電務值班人員雖然不知道訊號升級的情況，但沒有認真履行崗位職責和嚴格執行作業標準，得知出現軌道電路故障後，未對永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進行檢查確認，未經登記聯絡就對除5829ag之外的軌道電路裝置進行插拔更換，違反了《鐵路訊號維護規則》的有關規定;現場值班負責人對應急值守人員的違規行為未及時制止。

二是杭州電務段職工安全教育培訓工作不到位，裝置故障應急管理不力，對電務值班人員遵章守紀情況監管不到位。

三是電務處對電務系統職工安全教育培訓不到位，裝置故障應急管理責任和措施不落實，對電務值班人員遵章守紀情況和應急處置工作監督檢查不力。

(4)工務系統的問題。

溫州南線路工區有關人員未按照《鐵路客運專線技術管理辦法(試行)》(200-250km/h部分)的規定，向列車排程員申請上道檢查的排程命令，擅自開啟防護網通道門上道檢查作業，屬於違規作業行為。

2023年事故調查報告篇2

一、事故經過

20_年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發生一起安全事故，檢修工王__左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經過如下：13:30上班，加工Φ20mm的圓鋼做成s型起吊鉤子，經過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5t，其只有兩個Φ30mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。

鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現場工作人員有：王__(現場指揮)、馬__、王__(現場具體操作維修工)，袁__、孟__(現場檢修輔助人員)。下午14:15，王__、馬振海、王__上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，並開始起吊。王__拉手拉葫蘆，馬振海、王__穩著物件。

隨著物件慢慢升高，由於擋料斗圈已經磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現了一邊高一邊低的現象，當提升高度達到0.6m時，擋料斗圈高階已經超過了短頭上端約150mm，然後，王__(站在王__的右手邊)在高階觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩，由於物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。

王__將高階往下壓，由於突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王__左手除拇指外的四個手指擠斷，事故發生後，王__立即向公司領導打電話彙報情況，公司立即派車送王__去平泉縣西壩骨科醫院，因傷勢過重，骨科醫院建議轉承德266醫院，並聯系266醫院修院長做好手術準備，患者到達後做了檢查和妥善處理後，醫院建議轉北京積水潭醫院，馬上送王__趕往北京，李華雲總經理在積水潭醫院等候，患者到後由於醫院將手術安排在下半夜，李華雲總經理又及時聯絡空軍總醫院進行手術，到6月9日上午8:00手術完成。

二、安全生產事故分析：

20_年6月8日下午2點30分，在二選廠檢修圓錐時發生一起安全事故，根據當事人輔助車間主任王__所寫事故經過，事故受傷者王__同馬振海協助王__在起吊圓錐內1.5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王__四個手指剪斷。事故發生後，王__立即上報叫車，傷者及時送往醫院治療。

事故發生後趙__、__、於x、郝x坤到現場瞭解情況。還原現場情況同王__所寫經過一樣，王__站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王__在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬__這端低，王__這端已經超過短頭上沿有150毫米，王__拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由於檔料斗圈外圓和短頭內圓只有5毫米間隙，在這麼小間隙、這種不平衡狀態下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王__的左手手指被剪下，結果出現這一起安全事故。

事故分析如下：

1、現場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協調作用。

2、對擋料斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊後偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。

3、由於對起吊部件按壓晃動，瞬間產生巨大力量使製作的吊鉤變形而滑落。

4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。

5、王__為新招職工，對大型裝置檢修經驗不足，雖然參加了縣安監局組織的安全培訓，但現場培訓不足。

6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監控和指導。

7、在本次事故中生產副總經理趙__、生產部經理尚__、技術部經理於__、機電維修車間主任王__負有不可推卸的責任。

三、教訓

本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓：

1、不管專案大小，都要有詳盡的組織實施方案和安全保護措施。

2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。

3、現場指揮和安全監督不能流於形式，要真正起到作用。

4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規廠家的

合格產品，自制的工具、器具要經過檢驗方可使用。

5、任何工程不能因為節約成本而簡化維修設施和安全設施。

6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。

四、整改措施

1、針對特種作業人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經培訓獲證後方可錄用。錄用人員必須經過縣防疫站體檢合格後方可錄用。錄用人員必須經過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓後通過考試和技能測試合格後，方可上崗。現有人員每月安全培訓不低於8課時。

2、每次施工作業之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批准後，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執行。每班工作必須進行班前班後會，要求參與施工的全體人員參加。

3、施工前要對施工現場的場地、環境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發生的事故進行預測，制定出相關的預案和規避辦法。

4、施工中使用的工具、器具需經過安全檢查，合格後方可使用，材料、物資、工具按規定擺放，施工現場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的採購必須有安檢標誌、合格證。

5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。

6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監護、監督和檢查。

7、全面排查公司各個施工場所現有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄杆等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。

8、施工現場要準備急救醫藥箱，礦區內24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。

9、與醫療單位、救援單位建立聯動機制。

__礦業有限公司

__年x月x日

2023年事故調查報告篇3

xx單位“x月x日”(事故類別)事故調查報告

x年x月x日x時x分，位於xx市路號的xx單位發生一起起重傷害事故，造成x人死亡，直接經濟損失xx萬元。

事故發生後，根據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)相關規定，經xx市政府同意，成立了由xx市安全監管局、監察局、公安局、總工會及xx部門組成的事故調查組，對該起事故進行調查。事故調查組通過現場勘查、專家鑑定和多方取證，查清了事故發生的經過、原因和性質。

一、事故基本情況

此部分內容是事故調查中管理責任認定的事實依據，包括以下幾方面內容:

1.事故發生單位及相關責任單位的基本情況;

2.單位及相關人員資質情況;

3.事故點事發前的不安全狀況;

4.單位安全管理情況;

5.所在地政府及相關負有職責的部門的安全監管情況。

二、事故發生經過及救援情況

1.事故發生經過

客觀地描述事故發生、搶救直至救出最後一名遇難者(或傷者)為止的整個過程。

重點描述事故演變過程中事故觸發、發展、擴大的狀態;

場所、設施、裝置、裝置的變化狀態;人的違章違規行為。

2.應急救援情況

簡單介紹事故應急救援情況，如有必要也可簡單介紹善後處理情況。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

1.傷亡人員情況

2.事故直接經濟損失

四、事故發生原因和事故性質

1.事故發生的原因

(1)直接原因

主要從現場勘察和事故經過中概括出物的不安全狀態和人的不安全行為。

(2)間接原因

主要從報告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監管方面存在的缺陷。

2.事故性質

主要認定事故是責任事故還是非責任事故。

五、對有關責任人員和單位的處理建議

1.建議移送司法機關處理的責任人員;

2.建議給予黨紀和行政處分的責任人員;

3.建議給予行政處罰的責任單位和責任人員;

4.建議依企業內部規章制度處理的責任人員。

責任人員的責任認定按下列模式表述:姓名、政治面貌、現任職務、分管業務、任職時間、違法違規事實(多條分號隔開)、負何種責任、根據何規定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。

責任單位的責任認定按下列模式表述:單位、違法違規事實、違反何規定(條款)、建議給予行政處罰。

六、整改防範措施建議

要針對事故發生的原因，提出具有針對性、切實可行的防止類似事故發生的措施。應從管理、裝備和人員培訓等方面提出防範措施。

七、附件

1.調查組的組建

包括兩項內容:(1)調查組組建檔案;(2)調查組人員名單(表格)，表格名為“事故調查組人員名單”，內容包括人員姓名、工作單位、職務、調查組內職務、簽名。

2.事故現場示意圖

圖形用a4紙按比例繪製(建議使用cad製圖)，具體比例根據實際情況掌握。圖中要反映事故現場裝置、設施、裝置的佈置、事故地點名稱、位置(註明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關裝置、設施事故前後位置等。同時須標明圖題、指向標、比例尺、圖例和落款等要素。

3.事故直接經濟損失明細

4.事故傷亡人員情況

建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“事故傷亡人員名單”。內容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓情況和傷害程度等。

2023年事故調查報告篇4

一、 工程名稱：慶陽銀隴嘉苑商住小區

二、 施工單位：浙江中崙建設有限公司

三、 事故過程：x年3月29日上午9時20分，慶陽銀隴嘉苑商住小區工地11#樓第7層電焊作業人員在進行電渣壓力焊時，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網燒燬。事故發生後，專案部管理人員在葉經理組織帶領下，第一時 間趕往事故現場，使用乾粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消 除隱患。

四、 事故類別及性質：根據現場勘查和取證，認定是一起一般火災安全責任事故。

五、 事故發生原因：根據現場分析，以及當天作業內容推斷，是電渣壓力焊作業 焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業人員在臨邊作業時未設定防護板防止焊渣掉落，防護措施不到位。其次由於當時風力較大是起火的間接原因。

六、 對事故相關責任人的處理：

1、對電焊作業人員加強安全教育，提高安全意識，使其嚴格遵守施工現場安全規章制度和技術交底，按照正確的安全操作規程進行施工作業。

2、對壓力焊班組給予經濟處罰800元人民幣。

七、 今後的防範和整改措施

1、加強工人崗前安全教育，特別是特種作業人員必須持證上崗。

2,、在進行下一步作業前，先有針對性的對其作業人員進行現場安全技術交底。

3、加強現場安全巡查及監督力度，嚴禁存在隱患作業。

2023年事故調查報告篇5

xx年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號為湘a3zt46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號為閩by2508大型普通客車(以下簡稱大客車)發生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量洩漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒燬，造成54人死亡、6人受傷(其中4人因傷勢過重醫治無效死亡)，直接經濟損失5300餘萬元。

事故發生後，黨中央、國務院領導同志高度重視，馬凱副和楊晶、郭聲琨、王勇國務委員等領導同志先後作出重要批示，要求做好事故救援和善後工作，盡力減少人員傷亡，儘快查明事故原因，依法依規嚴肅追責，要汲取事故教訓，採取有力措施，進一步加強道路交通安全和危化品運輸安全監管，全面排查整治安全隱患，嚴防重特大事故發生。

遵照黨中央、國務院領導同志的重要批示要求，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規規定，20xx年7月21日，國務院批准成立了由國家安全監管總局、公安部、監察部、交通運輸部、全國總工會、湖南省人民政府有關負責同志等參加的國務院滬昆高速湖南邵陽段 7?19 特別重大道路交通危化品爆燃事故調查組(以下簡稱事故調查組)，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，並聘請了公安、交通、消防、車輛、質檢、化工、塑料加工等方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照 四不放過 和 科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效 的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑑定、研究試驗、專家論證、綜合分析等，查明瞭事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

基本情況

事故車輛和駕駛人情況。

湘a3zt46輕型貨車及其駕駛人。

(1)車輛情況。

肇事車輛湘a3zt46輕型貨車廠牌型號為福田牌bj5043v9cea-c型，《道路機動車車輛產品及其生產企業公告》中車輛型別為篷式運輸車。機動車整備質量2.72噸，最大設計總質量4.495噸;核定載貨量1.58噸，實際裝載乙醇6.52噸。機動車登記所有人為周未榮(女，1964年出生，湖南省岳陽縣人)，註冊登記日期為20xx年3月22日，登記時載明車輛型別為輕型倉柵式貨車，檢驗有效期至20xx年3月31日。20xx年3月26日在長沙市芙蓉區交通運輸局辦理道路運輸證，經營範圍為普通貨運，有效期至20xx年4月10日，事故發生時已過期，未取得危險貨物道路運輸資格。該車實際使用人為周未榮的兒子，長沙大承化工有限公司法定代表人周添。

該車輛在購進時僅有貨車二類底盤，未隨車配備貨廂，後在長沙市芙蓉區安順貨櫃加工廠加裝了右側有一扇側開門的貨廂，同時將後軸鋼板彈簧厚度從11毫米增加到13毫米，在貨廂前部設定有一個容積1.06 立方米的夾層水槽，在貨廂左側下部前、後各安裝一個方形箱體並在箱體內加裝了卸料泵和閥門，前方形箱體的閥門與夾層水槽連線;在貨廂下部加裝了與夾層水槽及方形箱體內的閥門連線的鐵管，後方形箱體的閥門通過鐵管與夾層水槽連通。為運輸乙醇，周添在長沙市芙蓉區振興塑料廠定製了一個長寬高分別約為3.5米、1.5米、1.8米的用聚丙烯板材焊接的方形罐體，用方鋼框架將罐體加固置於貨廂內。車輛前臉及貨廂左右兩側、後部均噴塗有 洞庭漁業 的字樣。

(2)駕駛人情況。

劉斌，湘a3zt46輕型貨車駕駛人(在事故中死亡)，男，1986年出生，湖南省漣源市人。20xx年5月13日在湖南省婁底市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型b2，有效期至20xx年5月13日。20xx年5月28日在婁底市道路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，從業資格類別為普通貨物運輸，有效期限至20xx年5月27日。未取得道路危險貨物運輸從業資格證。

閩by2508大客車及其駕駛人。

(1)車輛情況。

閩by2508大客車廠牌型號為宇通牌zk6127h型，核載53人，事發時實載56人(其中兒童3名、幼兒1名)。機動車登記所有人為福建莆田汽車運輸股份有限公司城廂分公司(以下簡稱城廂分公司)，註冊登記日期為20xx年10月21日，檢驗有效期至20xx年10月31日。20xx年10月22日在福建省莆田市交通運輸局辦理道路運輸證，有效期至20xx年12月31日，經營範圍為省際班車客運、省際(旅遊)包車客運，經營線路為福建莆田涵江汽車總站至四川宜賓客運站，沿途無停靠站點。城廂分公司根據福建莆田汽車運輸股份有限公司(以下簡稱莆田公司)授權將該車及福建莆田至四川宜賓線路承包給餘讓雄，承包期限自20xx年10月28日至20xx年10月31日。

(2)駕駛人情況。

賈安奎(在事故中受傷，後因傷勢過重於8月11日醫治無效死亡)，男，1976年出生，福建省莆田市人。1996年4月30日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型a1a2，有效期至20xx年4月30日。20xx年5月4日在宜賓市公路運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年5月3日。

彭駿昌(在事故中死亡)，男，1963年出生，四川省自貢市人。1988年10月13日在四川省宜賓市公安局交通警察支隊初次取得機動車駕駛證，準駕車型a1a2，有效期至20xx年10月13日。20xx年4月22日在四川省自貢市交通運輸管理處取得道路運輸從業資格證，有效期至20xx年4月22日。

按照四川省交通運輸廳道路運輸管理局《關於道路運輸從業人員從業資格證有效期延期的通知》(川運駕便〔20xx〕7號)，由於從業資格證編碼規則的調整，為不影響道路運輸從業人員的正常從業活動，將原從業資格證有效期延長180天，賈安奎、彭駿昌從業資格有效期分別延長至20xx年11月3日和20xx年10月22日。

事故單位情況。

長沙大承化工有限公司。該公司成立於20xx年8月3日，法定代表人周添，註冊資本人民幣20萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年12月1日，經營方式為批發(無自有儲存和運輸)。公司共有員工15名，其中安全管理人員1名。該公司自20xx年3月份開始一直使用湘a3zt46輕型貨車運輸乙醇。

莆田公司。該公司成立於20xx年，註冊資本人民幣8000萬元，總資產5.05億元，具有從事道路旅客運輸的運營資質，公司下設城廂分公司等21個二級單位。閩by2508大客車隸屬於城廂分公司，城廂分公司不具備獨立法人資格，由莆田公司授權獨立經營，公司現有客運車輛71臺、客運線路26條。

相關涉事單位情況。

長沙市新鴻勝化工原料有限公司。該公司成立於20xx年4月23日，法定代表人李齊平，實際控制人戴飛鴻，註冊資本人民幣500萬元，具有乙醇等危險化學品的經營許可資格，有效期至20xx年10月23日，經營方式為儲存經營。公司共有員工50名，其中安全管理人員6名。該公司無自有儲存場所，自20xx年4月起租賃長沙市液化石油氣發展有限公司的場地及儲存設施，儲存乙醇、甲醇、酮類等物料。本次事故中輕型貨車所運乙醇系長沙大承化工有限公司從該公司購買並充裝。

北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠。該廠成立於20xx年10月20日，是北汽福田汽車股份有限公司直屬的商用車製造工廠，經營範圍包括製造、銷售輕型汽車、低速貨車、農用機械、拖拉機及配件、模具、衝壓件、機械電器裝置及進出口業務等。本次事故中肇事的輕型貨車用於加裝貨廂的貨車二類底盤系在該廠生產。

長沙市勝風汽車銷售有限公司。該公司成立於20xx年9月7日，法定代表人劉幸福，註冊資本人民幣100萬元。經營範圍包括汽車(不含小轎車)、農用車、機械裝置及配件的銷售，代辦機動車上牌，不包括貨車二類底盤的銷售。本次事故中肇事的輕型貨車用於加裝貨廂的貨車二類底盤系該公司出售。

長沙市芙蓉區安順貨櫃加工廠。該廠系民營企業，經營者為彭吉安，經營範圍包括貨櫃加工、銷售及維修服務。該廠未列入《道路機動車輛生產企業及產品公告》，不得從事汽車生產及改裝。本事故中肇事的輕型貨車在該廠進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。

長沙市芙蓉區振興塑料廠。該廠是一家無照經營的私營塑料罐體加工廠，經營者為唐谷雲，肇事的輕型貨車所用的聚丙烯材質方形罐體系在該廠製作。

長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司。該公司原名為望城縣機動車輛檢測站，20xx年2月7日變更為長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司，法定代表人為喻英軍，註冊資本人民幣150萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)。20xx年3月18日肇事輕型貨車在該公司進行了註冊登記檢驗，整車檢驗結論為 合格(建議維護) 。

湖南長沙汽車檢測站有限公司。該公司成立於1994年3月26日，法定代表人為龔樂群，註冊資本人民幣50萬元。具有湖南省質量技術監督局頒發的計量認證證書和機動車安全技術檢驗機構檢驗資格許可證，檢驗產品/類別為機動車安全技術檢驗(四輪及四輪以上)、機動車安全技術等級評定(四輪及四輪以上)。20xx年3月10日肇事輕型貨車在該公司進行了在用機動車檢驗，整車檢驗結論為 合格(建議維護) 。

事故發生路段位於湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，東西走向，雙向四車道，水泥混凝土路面，小客車限速12公里/小時，其他車輛限速100公里/小時。事故發生地點在由東向西車道，第第二行車道寬均為3.7米，應急車道寬2.9米，道路線形為左向轉彎，彎道半徑20xx米，超高值2%，自東向西下坡坡度0.5%。

事發地點7月19日凌晨1時至4時為晴天，能見度20-10.5千米，溫度24.9-24.0攝氏度，空氣溼度90%-95%。凌晨3時風速為2.5米/秒，風向為東北風。

事故發生經過和應急處置情況

事故發生前路段狀況。

月19日1時12分(本次事故發生前1小時45分鐘)，在滬昆高速公路1312公里450米處，一輛自西向東行駛的空油罐車衝過中央隔離護欄，與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發生刮碰並起火，造成1人死亡，雙向交通中斷，出現車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外，實施臨時交通管制，禁止車輛進入事故現場路段，並安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向，隨滯留車輛的延長，適時移動警車，通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發生時，自東向西方向車道內排隊車輛約400輛，排隊長度約3.1公里。

月18日6時45分，由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩by2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮出發(未按規定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續),車輛未按核准路線行駛，行經瀋海高速、廈蓉高速，沿途在福建、江西境內上下客9次。22時26分，沿炎睦高速進入湖南省境內，此時車上共有乘客54人，後再無人員上下車。19日2時57分，賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時，因前方臨時交通管制停於第一車道排隊等候。

月18日17時，劉斌駕駛湘a3zt46輕型貨車在位於湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇，運往武岡縣湖南湛大泰康藥業有限公司，行經長沙繞城高速公路、長潭西高速公路，22時45分進入滬昆高速公路。

2023年事故調查報告篇6

xxx：

作為建築施工企業，多樣的電氣機械設施，多工種交叉作業，高空作業以及複雜的現場條件，形成了建築業安全隱患和安全事故發生率較高的行業特點。雖然國家各級主管部門對該行業的安全生產管理工作作出了明確細緻的規定，企業也制定了各種各樣的規章制度和安全責任制，但是安全隱患和安全事故仍屢禁不止。公司安全管理部經過對今年在建工程的安全管理工作的調查研究，認為從業人員的綜合素質是建築施工行業搞好安全管理工作的基礎。

高度的責任心和敬業精神，是建築施工行業從業人員的基本要求。每一項工作，都要人去完成，隨著機械化程度的不斷提高，各種先進機械裝置的利用，使人們的勞動強度逐漸降低，但對從業人員的責任心的要求卻越來越高，尤其是建築施工行業，各級管理人員和操作人員分工明確，各負其責，如果一個人的責任心不強，就有可能導致一連串嚴重的後果，甚至釀成大禍。所以說，高度的責任心是建築施工行業從業人員的基本要求。

良好的個人素質，是安全生產的必備條件。建築施工行業的特點是施工場所多變、人員的流動性強、作業條件複雜。每次專案中標後，都要根據專案的具體特點，組建專案部，選擇專案部管理人員和施工隊伍。調查發現，本公司在建專案的管理人員大部分都經過專業培訓和施工現場的鍛鍊，具備了一定的管理經驗和相應的上崗資格，熟悉施工工作的程式和各種規範、安全措施，是專案安全管理的中堅力量；但是選擇的施工隊伍人員素質參差不齊，相當一部分人員為農村青年，文化程度不高，安全意識淡薄，未經過專業培訓，缺乏必要的安全生產知識和安全防範技能。如何提高這一部分人員的綜合素質，是保證專案安全生產的關鍵。

做好施工協調工作，是安全生產的重要環節。建築行業，各工種既要明確分工，又必須相互合作，這樣才能保證各項安全措施的有效落實，形成安全生產的良好局面。各工種、各工序之間必須保持良好的合作關係，互為創造安全穩定的生產環境，做到不傷害別人的同時，也得到了不被別人傷害的回報，這樣就使得各項安全措施能夠得到有效的、徹底的落實，各種安全措施能夠持久有效地起到應有的保護作用。

積極參與安全隱患的整改工作，是安全管理工作逐步提高的重要方法。在建築施工中，由於多工種配合，交叉作業，難免要產生一些安全隱患，如不及時進行處理，就有可能釀成事故。但僅憑几個安全管理人員，要及時發現並妥善處理這些隨時隨地都可能出現的安全隱患，無疑是不現實的，也是不可能的。如果每一個從業人員都能及時識別安全隱患，並立即採取積極有效的措施，如通知安全員、採取整改措施等，將能使安全隱患消滅在萌芽狀態，減少乃至杜絕各類安全事故的發生。

所以說，從業人員的綜合素質是建築施工行業安全管理工作的基礎。如何提高從業人員的綜合素質哪？經過對今年幾個專案的安全管理工作的調查總結，不外乎以下幾個方面：一是要明確職責和獎罰制度，明白利害關係，提高從業人員的責任心；二是要認真落實三級安全教育制度和班前會制度，特別是對從業人員進行安全專項培訓，提高從業人員的綜合素質和識別安全隱患的能力，保證安全隱患及時發現、及時整改；三是要做好協調工作，充分發揮各級管理人員的協調作用，制定安全有效的施工方案，落實各種防護措施，對安全防護用品要互相提醒，互相檢查，維護各種安全設施和安全標誌，創造良好的安全生產環境。

xxx

20xx年x月xx日

2023年事故調查報告篇7

市局：

左右，我公司駕駛員駕駛客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，客車駕駛員在導向車道內正常停車等待。在等待過程中聽到車後一聲巨響，駕駛員下車檢視時發現一輛二輪摩托車（為套牌車）撞在客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫院接受進一步治療。

後經調查瞭解，摩托車駕駛員，人，現年26歲，在泰打工；摩托車女乘員，黑龍江人，現年26歲，在崑山打工。事故發生後，我公司立即派人趕赴現場，搶救傷者，併到交警隊積極配合處理。從事故現場分析，我公司車輛正常停車等待訊號燈，摩托車是從車後撞上客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險範圍內墊付壹萬元費用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫療費用。傷者家屬情緒激動，並在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，於10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵門，給旅客出行造成很影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產秩序。

鑑於以上情況，我公司認為事故發生，應由交警隊按照法律法規處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的。現在的社會是法制的社會，不是鬧解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫療費用，於情於理，恰如其分。

我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法，依法處理。

特此報告。

2023年事故調查報告篇8

**隧道**斜井綜合班工人摔傷安全事故

調查報告及處理意見

事故發生單位：中鐵**(集團)第一工程有限責任公司

事故發生時間：20xx年*月**日**時**分左右

事故發生地點：**至**鐵路客運專線******標段***隧道**斜井綜合

班宿舍處。

事故發生經過：20xx年*月**日，晚上21時50分左右，二號斜井綜合班工人***（男，漢族，19**年**月出生，**省**市**縣小溪鄉**村**組**號，20xx年*月**日來二隊二號斜井綜合班）在晚上出宿舍門後在離宿舍不遠的水泥路上因路面溼滑和夜晚路上燈光效果差視野不清晰而導致摔倒，最終使其左胳膊肘關節上部一處部位骨折一處部位骨頭開裂。事故發生後綜合班班長***立即上報二號斜井洞口負責人，由綜合班班長***及時送往***市第三醫院，到達時間為凌晨一點。 事故的原因分析：事故發生後，我隊組成相應事故調查小組，事故調查小組至現場按“四不放過”的原則進行調查。調查小組通過對事故現場勘察和有關人員的調查取證分析；認為本次事故有以下幾方面原因：

1、主要原因：

（1）雨天路面溼滑和綜合班宿舍夜晚燈光照明不足。

2、間接原因:

（1）、綜合班工人安全意識不足，在下雨天雨水會聚積在路面上

會導致路面溼滑，而綜合班工人並沒有穿戴防滑雨靴。

（2）、綜合班宿舍前水泥路面沒有設定一些相對應的針對雨天路面溼滑的防護設定。

（3）、勞保用品發放不及時。

事故性質：本次事故屬於責任事故。

事故型別：本次事故認定為輕傷事故，屬於人身傷害事故型別。

事故責任分析及處理建議：

按照事故處理“四不放過”的原則，依據公司簽訂的《二0xx年安全目標管理責任書》、《安全責任事故追究問責制度》及《安全生產責任制》等公司有關規定，通過事故調查和原因分析，建議對事故單位及相關責任人進行如下處理：

1、 對受傷人***的檢查、護理費用、如有隱患後續費用由西成專案部架子二隊與當事人協商解決。

事故防範整改措施：

為了從事故中汲取教訓，提高防範能力，強化現場安全管理，防止同類事故再次發生。通過對事故的原因調查、現場瞭解分析，制定了以下防範整改措施：

1、加強

2、給工班工人和隊部管理人員全員配置好全隊的安全教育培訓，舉一反三，防止下次類似的事故再次發生。防滑雨靴。

3、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加照明設施，保證夜晚的光線充足。

4、在工班宿舍及隊部宿舍周圍增加安全標識牌，起到提醒工班工人和隊部管理人員雨天和夜晚外出行走時注意安全的目的。