手術室自查彙報

　　手術室進行自查，現彙報如下：
　　
　　一，工作制度方面：
　　
　　建立和健全了手術室各級人員的職責，參觀制度，手術室安全用藥制度，差錯事故防範制度，藥品管理制度等22項工作制度，並嚴格執行各項制度與操作流程。
　　
　　二，消毒隔離方面：
　　
　　1、無菌物品專櫃放置，離地面 20cm，距牆5cm，櫃內每日擦拭保持清潔，無積灰，並有相應的明顯標誌；無菌物品清潔、乾燥，保持在有效期內，按滅菌日期先後順序擺放，位置固定並有明顯標籤，無菌包外有物品名稱，有效期的起止時間，包內有指示卡。
　　
　　2、一次性無菌物品集中定點專櫃放置，包裝無破損，均保持在有效期內。
　　
　　3、滅菌物品的盛器均有側孔，消毒後側孔與下孔均已關閉，儲槽開啟後有開啟日期，時間並簽名，開啟後的有效期均保持在24小時內。
　　
　　4、手術間每日用500mg/l有效氯擦拭手術床，無影燈，醫學專用機，手術檯面，牆面，地面。紫外線照射消毒；每臺手術畢均用消毒液擦拭手術床，無影燈，桌面檯面與地面，每週五進行總消毒，房間通風，消毒液擦拭手術床、各桌面、地面與物體表面，紫外線燈管每週用酒精擦拭並有登記。紫外線燈管累計時間不超過1000小時，強度定期監測。
　　
　　5、醫用垃圾與生活垃圾的分類放置。拖把有標識並懸掛，定期進行浸泡消毒。
　　
　　三、藥品物品管理方面：
　　
　　急救物品與藥品定放置，溼化瓶保持清潔乾燥，並定期消毒；吸引器用後及時進行浸泡消毒後擦乾處於備用狀態並保持功能良好，搶救車保持清潔，急救物品藥品與示意圖相符，定點放置，專人保管，數量統一，藥品均在有效期內，用後及時補充，每日清點登記。各種儀器裝置專人保管，定期進行監測，及時進行維修。
　　
　　四、護理文書書寫方面：
　　
　　按要求填寫手術護理記錄單，手術所用器械與敷料均兩人核對認真記錄，無塗改，刀刮，膠粘，塗黑等，術前，術中，術後均有清點並記錄。各種登記本及時登記。
　　
　　不足之處，表現在：
　　
　　（1）手術患者病歷中，無入院評估單。
　　
　　（2）常規檢查單上，無血型報告單。建議與檢驗科溝通。
　　
　　五，建築佈局和內部設施。
　　
　　供應室：現配有壓力蒸汽滅菌器一臺，在環境方面基本達到了規範的要求，環境清潔，佈局較合理，劃分明確。回收物品分類後進行清洗，檢查，包裝，滅菌，消毒。無菌物品包裝方法，器械擺放，器械包重量以及包裝所用材料達標，包內有化學指示物。
　　
　　由於條件所限，在有些方面也存在不足，具體表現在：
　　
　　（1）供應室距離手術室較遠，無菌物品運輸存在汙染風險。
　　
　　（2） 無菌物品存放設施和運送裝置，消毒滅菌監測材料無許可批件。
　　
　　（3）去汙，檢查，包裝裝置配置欠缺，清潔劑，酶洗劑欠缺。
　　
　　（4）供應室沒有物品回收工具，器械清洗池暫缺。
　　
　　（5）由於清洗器械主要以手工清洗為主，我院手術較少，所以沒有機械清洗裝置。乾燥主要用消毒的擦布進行擦拭，檢查主要以目測為主，對清洗不乾淨的物品，重新處理。(自查報告 )在無菌包外包裝上有待改進，包外密封專用膠帶尚未應用，無菌物品存放環境和發放程式有待改善。
　　
　　（6）對物品的清洗和消毒的監測有待提高，缺乏對壓力蒸汽滅菌的質量監測，雖然有化學監測但缺乏物理和生物監測。
　　
　　（7）無健全的持續質量管理體系，清洗，消毒，滅菌操作過程無記錄，消毒監測和滅菌質量監測資料沒有儲存。
　　
　　手術室：建築佈局流程較合理，建築面積和環境基本達標，通道設定合理，照明基本達標，有應急備用電源。手術室內基本裝置，藥品配備齊全，儀器，裝置，器械等物品完好無損並處於備用狀態，手術室內有冷暖設施和空氣消毒裝置，刷手間有洗手池和非觸式水龍頭，功能可以滿足需求。
　　
　　不足之處，具體表現在：
　　
　　（1） 非觸式手消毒裝置欠缺。
　　
　　（2） 空氣消毒機尚未安裝。
　　
　　（3）醫學專用機流量表漏氣存在安全隱患，建議檢查維修。
　　
　　（4） 紫外線消毒車，暫缺消毒燈管2根。
　　
　　（5）手術室門後無固定裝置，建議安裝固定閥門。
　　
　　（6） 手術室限制區，半限制區，女更衣室，男更衣室牆面無插座，無法進行空氣消毒。
　　
　　（7）手術器械：不鏽鋼盆型號太大，建議更換成小號盆。
　　
　　（8）手術室暫缺標準化外科洗手圖譜。
　　
　　（9）心電監護儀，除顫儀，氧氣筒暫缺
　　
　　（10）手術患者計費，耗材體系尚未建立。
　　
　　六，一次性物品購入質量監測檢查。
　　
　　（1）一次性物品使用前，細菌抽檢和監測未實施，無記錄。
　　
　　（2）手術衣，手術包，吸引器連線管，規格，質量不符合標準，建議予以更換。
　　
　　（3）拖鞋，鞋套，明膠海綿，6.5號橡膠手套暫缺。
　　
　　七，感染預防與控制
　　
　　手術室有嚴格的管理規定，要求進出人員必須按要求著裝，按手衛生規範進行外科洗手，手術中應嚴格執行無菌技術操作原則。手術間有清潔消毒措施，。醫療廢物按規定處理，銳器回收符合規範要求，手術使用的各種器械，及敷料，能夠達到滅菌要求，有滅菌效果監測。不足之處，表現在：
　　
　　（1）手術室院感控制制度尚未建立。
　　
　　（2）質控小組，院感考核與持續改進尚未實施。