415事故調查報告參考8篇

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415事故調查報告篇1

20xx年6月5日凌晨1時左右，位於山東省臨沂市臨港經濟開發區的金譽石化有限公司裝卸區的一輛運輸石油液化氣（閃點-80℃～-60℃，爆炸下限%左右，以下簡稱液化氣）罐車，在卸車作業過程中發生液化氣洩漏爆炸著火事故，造成10人死亡、9人受傷，廠區內15輛危險貨物運輸罐車、1個液化氣球罐和2個拱頂罐毀壞、6個球罐過火、部分管廊坍塌，生產裝置、化驗室、控制室、過磅房、辦公樓以及周邊企業、建構築物和社會車輛不同程度損壞。

事故發生以後，黨中央、國務院領導同志高度重視，作出重要批示，要求全力做好應急救援和傷員救治工作，迅速疏散周邊群眾，防止次生災害，及時查明事故原因，嚴肅追責，避免類似事故發生。金譽石化有限公司“6·5”爆炸著火事故影響重大、性質惡劣，國務院安委會已對該起事故查處掛牌督辦，責成山東省人民政府成立事故調查組認真調查、限期結案、嚴肅追責。為深刻吸取事故教訓，進一步加強危險化學品安全生產工作，有效防範類似事故發生，堅決遏制事故多發勢頭，現將有關情況通報和要求如下：

一、事故基本情況

金譽石化有限公司成立於20xx年6月，原有1套8萬噸/年液化氣深加工生產裝置，20xx年10月20萬噸/年液化氣深加工生產裝置竣工投產，另有1套4萬噸/年廢硫酸綜合回收裝置處於試生產期間。主要生產戊烷油萬噸/年，精製液化氣萬噸/年，異丁烷萬噸/年，丙烷萬噸/年，正丁烷萬噸/年，異辛烷萬噸/年。廠區內建有液化氣罐區、異辛烷罐區等7個相對獨立的配套罐區，其中6個異辛烷儲罐共計m3，18個液化氣球罐共計m3，27個臥式儲罐（儲存介質為丙烷、丁烷和戊烷等）共計約5400 m3。事故發生前，廠區內原料和產品總量4萬餘噸（包括液化氣萬餘噸、其他易燃物料萬噸）。該企業原料和產品進出廠全部通過罐車道路運輸。

xx月xx日，該公司連續實施液化氣卸車作業。6月5日凌晨零時56分左右，河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司的一輛載運液化氣的罐車進入該公司裝卸區東北側11號卸車位，該車駕駛員將卸車金屬管道萬向連線管接入到罐車卸車口，開啟閥門準備卸車時，萬向連線管與罐車卸車口介面處液化氣大量洩漏並急劇氣化，瞬間快速擴散。洩漏2分多鐘後，遇點火源發生爆炸並引發著火，由於大火烘烤，相繼引爆裝卸區內其他罐車，爆炸後的罐車碎片擊中並引燃液化氣罐區a1號儲罐和異辛烷罐區406號儲罐，在裝置區、罐區等位置形成10餘處著火區域。當地政府積極組織力量應急救援，共調集周邊8個地市的189輛消防車、958名消防員，經過15個小時的緊張施救，6月5日16時左右，現場明火被撲滅。

二、事故暴露出的主要問題

經初步調查，事故暴露出事故企業安全意識十分淡薄、風險管理嚴重缺失、安全管理極其混亂、隱患排查治理流於形式、應急前期處置不當、人員素質低下、違規違章嚴重等突出問題。主要表現為：一是安全風險意識差，風險辨識評估管控缺失，沒有對裝卸區進行風險評估，卸車區24小時連續作業，10餘輛罐車同時進入卸車現場，尤其是擴產後液化原料產品吞吐量增加三分之二仍全部採取罐車運輸裝卸，造成風險嚴重疊加。二是隱患排查治理流於形式，卸車區附近的化驗室和控制室均未按防爆區域進行設計和管理，電器、化驗裝置均不防爆。三是應急初期處置能力低下，應急管理缺失，自洩漏到爆炸間隔2分多鐘，未能第一時間進行有效處置，也未及時組織人員撤離。四是企業主要負責人危險化學品安全知識匱乏、安全管理水平低下，管理人員專業素質不能滿足安全生產要求，裝卸區操作人員崗位技能嚴重不足。五是重大危險源管理失控，重大危險源旁大量設定裝卸區。此外，應急處置過程中事故企業違規將罐區在用儲罐、裝置區安全閥的手閥全部關閉，戊烷罐區安全閥長期直排大氣而沒有接入火炬系統，存在重大安全風險。

該起事故還暴露出地方人民政府安全發展理念不牢固、紅線意識不強，招商引資重專案輕安全，有關部門專案審批不嚴格、對“兩重點一重大”（重點監管的危險化工工藝、重點監管危險化學品和危險化學品重大危險源）監管要求不落實、危險化學品生產和運輸企業監管不到位、危險化學品裝卸作業安全監管缺失、對事故企業長期存在顯而易見的隱患沒有及時發現等問題。

同時，接受事故企業委託開展安全評價的山東省濟南華源安全評價有限公司等有關安全評價、設計機構對專案設計、選址、規劃佈局源頭把關不嚴，風險分析前後矛盾，評價結論嚴重失實，廠內各功能區之間風險交織，未提出有效的防控措施。

三、認真吸取事故教訓，強化危險化學品安全生產工作

（一）針對事故暴露出的突出問題，結合危險化學品安全綜合治理，立即全面開展涉及液化氣體的危險化學品生產、儲存企業安全集中排查整治。各地區要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實金譽石化有限公司“6·5”爆炸著火事故現場會議精神，緊密結合危險化學品安全綜合治理工作，加快研究制定集中排查整治方案，立即對轄區內涉及液化氣體的危險化學品生產、儲存企業開展全面風險排查和隱患整治，特別是石油液化氣、液化天然氣的生產、儲存安全。要以涉及液化氣體生產中小企業、儲存企業和裝卸環節為重點，督促企業定期檢查液化氣體裝卸設施是否完好、功能是否完備、是否建立裝卸作業時介面連線可靠性確認制度，重點整治涉及液化氣體的新建、改建、擴建危險化學品生產儲存專案未履行專案審批手續，不符合建設專案安全設施“三同時”要求，未依法取得有關安全生產許可證照；裝卸場所不符合安全要求，未建立安全管理制度並嚴格執行，安全管理措施不到位，應急預案及應急措施不完備，裝卸管理人員、駕駛人員、押運人員不具備從業資格，裝卸人員未經培訓合格上崗作業，運輸車輛不符合國家標準要求等。對發現的問題，要立即整改，一時難以整改的，依法責令企業立即停產停業整改；對整治工作不認真的，依法依規嚴肅追究責任。

（二）集中開展一次警示教育。各地區要充分利用當前全國“安全生產月”和“安全生產萬里行”廣泛開展的有利宣傳時機，採取多種形式，積極開展危險化學品安全警示教育。深刻吸取本次事故和1984年11月19日墨西哥城液化氣爆炸、1988年10月22日上海高橋石油化工公司小梁山球罐區液化氣爆炸、20xx年7月16日山東日照石大科技有限公司液化氣爆炸等國內外典型事故暴露的問題，結合本地區實際，對轄區內市縣安全生產有關部門、所有化工和危險化學品以及危險貨物運輸企業主要負責人開展警示教育，切實汲取事故教訓，增強風險防範意識，採取有效措施降低安全風險、徹底消除隱患。

（三）強化企業應急培訓演練。有關化工和危險化學品企業以及危險貨物運輸企業要針對本企業存在的安全風險，有針對性地完善應急預案，強化人員應急培訓演練，尤其是事故前期應急處置能力培訓，配齊相關應急裝備物資，提高企業應對突發事故事件特別是初期應急處置能力，有效防止事故後果升級擴大。要準確評估和科學防控應急處置過程中的安全風險，堅持科學施救，當可能出現威脅應急救援人員生命安全的情況時，及時組織撤離，避免發生次生事故。安全監管部門要將企業應急處置能力作為執法檢查重點內容，督促企業主動加強應急管理。

（四）嚴格安全生產行政許可和監管執法。各地區要嚴格落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，進一步強化危險化學品安全監管。一是各級安全監管部門要嚴格行政許可准入，把人員素質、安全管理能力、裝備水平等作為安全准入的必要條件，有關企業主要負責人安全考核不通過的一律暫扣安全生產許可證。要通過綜合利用多種手段，倒逼企業加快轉型升級，加速提升本質安全水平和安全保障能力。二是加大檢查執法力度，各地區要把危險化學品重大危險源尤其是液化氣體罐區作為必查專案。三是指導企業聘請具備能力的第三方機構單位，按照有關法規檔案，對本轄區內所有液化氣體罐區進行安全風險評估，有關裝置和儲存場所與周邊安全距離必須滿足《危險化學品生產、儲存裝置個人可接受風險標準和社會可接受風險標準（試行）》（國家安全監管總局公告20xx年第13號），對達不到要求的，要依法責令限期整改。四是督促企業完善監測監控裝置設施，強化危險化學品生產、儲存、運輸、裝卸、使用等各環節自動化監測監控能力。五是凡是委託山東省濟南華源安全評價有限公司開展安全評價的企業，必須重新進行安全評價，確保安全風險評估準確全面、評估結論科學合理、管控措施有效可行。

（五）積極推進危險化學品安全綜合治理工作。危險化學品易燃易爆、有毒有害，危險化學品重大危險源特別是罐區儲存量大，一旦發生事故，影響範圍廣、救援難度大，易產生重大社會影響，後果十分嚴重。地方各級人民政府要進一步提高對危險化學品安全生產工作重要性的認識，按照國務院既定部署要求，積極推進危險化學品安全綜合治理工作，加強組織領導協調，加快推進風險全面排查管控工作，突出企業主體責任落實，推動地方政府及部門監管責任落實，確保不走過場、取得實效。

（六）認真做好夏季和汛期安全生產工作。夏季高溫、高溼、暴雨、雷電多發，各地區、各部門、各單位要高度重視，加強災害性天氣、自然災害預報預警，有針對性開展隱患排查治理，嚴防自然災害引發事故災難。要提前制定採取有效防範應對措施，認真做好危險化學品企業夏季和汛期安全生產工作。請迅速將本通報傳達到轄區內地方各級人民政府安全生產委員會、所有化工和危險化學品企業以及危險貨物運輸企業。

415事故調查報告篇2

xxx：

一、 事故發生單位概況

二、 事故發生經過和事故救援情況

1、 事故發生詳細經過

（1） 生產過程；狀態

（2） 事故中的當事人的行為、語言表述

（3） 事故狀態

（4） 事故場所機械、裝置、狀況等

2、 應急救援情況

（1） 救援過程

（2） 搶救地點、過程、結果。

三、 事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

四、 事故發生的原因和事故性質

（一） 事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行為：根據gb5442-86a7規定。

（2）機械、物質或環境的不安全狀態：根據gb5441-86a6規定。

2、間接原因

（1）、技術和設計上的缺陷。

（2）、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。

（3）、勞動組織不合理。

（4）、對現場工作缺乏檢查指導。

（5）、沒有安全操作規程或不健全。

（6）、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防範措施等。

（二） 事故性質

1、 是否為責任事故

2、 是否為非責任事故

五、 對事故的責任認定及對事故責任人的.處理建議

1、 對事故單位的責任認定及處理意見（全部責任、主要責 任、重要責任、次要責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2、 對事故有關部門的責任認定（主要責任、重要責任、次 要責任、一定責任等），依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3、 對有關責任者的責任認定（主要領導責任、領導責任、 管理責任、直接責任、重要責任等），提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。

六、 今後的防範和整改措施建議

附：

1、事故調查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關資料影印件。

包括：

（1）企業提供資料的影印件 （2）現場照片 （3）現場示意圖 （4）筆錄影印件 （5）行政處罰的法律文書 （6）刑事處罰的法律文書 （7）罰款收據影印件 （8）行政處分的影印件 （9）黨內處分的影印件 （10）其它需要提交的有關材料等。

415事故調查報告篇3

東營市山東濱源化學有限公司“8?31”重大爆炸事故調

查報告

2015年8月31日23時18分，山東濱源化學有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產2萬噸改性型膠粘新材料聯產專案二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經濟損失4326萬元。

事故發生後，國務院、國家安全監管總局和山東省委、省政府高度重視。國務院副總理馬凱、國務委員王勇分別作出重要批示；省委書記姜異康、省長郭樹清親臨事故現場指導救援工作，要求全力搶救傷員，最大程度減少人員傷亡，嚴查原因、嚴肅處理、嚴格要求，堅決防止此類事故再度發生。國家安監總局黨組成員、總工程師王浩水親赴事故現場，指導事故處置和調查工作。國務院安委會下發《重大生產安全事故查處掛牌督辦通知書》（安委督〔2015〕16號），對該起事故查處實行了掛牌督辦。副省長張務鋒率省有關部門負責同志，連夜趕赴事故現場，指導事故救援、善後處置和調查處理等工作。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》（省政府令第236號），省政府成立了由省安監局、省監察廳、省公安廳、省總工會和東營市政府負責同志和有關人員組成的濱源公司“8?31”重大爆炸事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），並邀請省檢察院派員參加，同時聘請化工安全、設計、生產、自控儀表等專業的有關專家組成專家組，開展事故調查工作。

事故調查組通過科學嚴謹、依法依規、實事求是、周密細緻的現場勘察、調查取證、綜合分析和反覆論證，查明瞭事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，並針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防範措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況。

濱源公司成立於2014年3月13日，註冊資本8800萬元，註冊地點為山東省東營市利津縣刁口鄉，企業員工210人，董事長兼總經理李培祥。公司下設銷售部、生產一部、生產二部、行管部等七個部門和質量安全環保辦、研發中心、內審辦等三個直屬辦公室。其中，生產二部下設二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總排程辦；二胺車間下轄硝化工段（即：混二硝基苯裝置）、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。

（二）建設專案基本情況。

濱源公司新建2萬噸/年改性型膠粘新材料聯產專案（以下簡稱“專案”）建設地點在利津濱海新區化工專案聚集區，位於利津縣刁口鄉銀海三路以北、金河一路以東，總佔地約m2（540畝），該專案佔地約m2（236畝），屬於危險化學品生產專案。該專案工藝技術由浙江奇彩環境科技有限公司技術副總胡章雲以個人名義提供工藝包並與濱源公司簽訂有技術轉讓協議。工藝技術最早由浙江大學與浙江龍盛集團股份公司共同研製開發，浙江安諾芳胺化學品有限公司（以下簡稱“安諾公司”）、四川北方紅光特種化工有限公司（以下簡稱“北方公司”）採用該工藝的生產裝置已平穩執行3年以上，屬成熟工藝技術，與胡章雲所提供的工藝包基本吻合。該專案主要裝置：混二硝基苯裝置及配套廢酸處理裝置、煤制氫裝置、苯二胺裝置、苯二酚裝置、硫銨裝置及配套公用輔助裝置；主要原料：苯、硝酸、硫酸、甲醇、醋酸丁酯、純鹼、氫氣、液氨、雙氧水；主要產品：間苯二胺、鄰苯二胺、對苯二胺、間苯二酚；中間產品：間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯等。

該專案於2014年10月31日取得東營市安監局出具的安全條件審查意見書（東危化專案安條審字〔2014〕264號），2015年4月16日取得東營市安監局出具的安全設施設計審查意見書（東危化專案安設審字〔2015〕423號）。2015年4月10日取得利津縣住建局頒發的建設用地規劃許可證（地字第-05號）。2015年8月13日，東營市環保局批覆同意了該公司提交的環境影響評價報告。2015年8月14日該公司向利津縣消防大隊申請消防稽核，因格式上不符合規定，利津縣消防大隊於8月31日作出不予受理決定。目前，該專案的混二硝基苯裝置（以下簡稱“硝化裝置”）基本建成，硝化配套的廢酸處理裝置以及後續的煤制氫裝置、苯二銨裝置、苯二酚裝置等正在建設中。

（三）事故裝置和裝置設施情況。

發生事故的硝化裝置位於廠區中南部，佈置在封閉廠房內，主體為二層鋼混結構，主要裝置包括：硝化機、硝化再分離器、預洗機、預洗再分離器等，其中，硝化機共8臺，外形為立式盆蓋底，公稱容積10m3。主要工藝流程：採用“苯連續硝化法”生產中間產品混二硝基苯。原料苯在硫酸為溶劑的條件下，與硝酸反應生成硝基苯；硝基苯進一步與硝酸反應生成混二硝基苯。其中，間二硝基苯85%左右，鄰二硝基苯12%左右，對二硝基苯3%左右。主要工序包括硝化、預洗、中和、尾氣吸收和硝化物接收。

事故中受到破壞的儲罐區位於硝化裝置南側，罐區內的儲罐均為立式罐，從東到西依次為：中間產品混二硝基苯儲罐，原料石油苯儲罐1和石油苯儲罐2以及用於硝化後續裝置的甲醇儲罐和醋酸丁酯儲罐。事故發生時石油苯儲罐1內約存有670m3苯，其它為空罐。

事故涉及的主要危險物料有：苯、硝酸、硫酸、硝基苯、間二硝基苯、鄰二硝基苯、對二硝基苯。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過。

2015年8月28日，經濱源公司董事長兼總經理李培祥批准，硝化裝置投料試車。28日15時至29日24時，先後兩次投料試車，均因硝化機控溫系統不好、冷卻水控制不穩定以及物料管道閥門控制不好，造成溫度波動大，執行不穩定停車。

8月31日16時38分左右，企業組織第三次投料。投料後，4#硝化機從21時27分至22時25分溫度波動較大，最高達到96℃（正常溫度60-70℃）；5#硝化機從16時47分至22時25分溫度波動較大，最高達到℃（正常溫度60-80℃）。車間人員用工業水分別對4#、5#硝化機上部外殼澆水降溫，中控室調大了迴圈冷卻水量。期間，硝化裝置二層硝煙較大，在試車指導專家建議下再次進行了停車處理，並決定當晚不再開車。22時24分停止投料，至22時52分，硝化機溫度趨於平穩。

為防止硝化再分離器（x1102）中混二硝基苯凝固，車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中，試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出，但未成功。之後，又到裝置一層，將硝化再分離器下部物料放淨管道（dn50）上的法蘭（位置距離地面約高）拆開，此後裝置二層的操作人員打開了位於裝置二層的放淨管道閥門，硝化再分離器中的物料自拆開的法蘭口處洩出，先是有白煙冒出，繼而變黃、變紅、變棕紅。見此情形，部分人員撤離了現場。

放料2-3分鐘後，有一操作人員在硝化廠房的東北門外，看到預洗機與硝化再分離器中間部位出現直徑1m左右的火焰，隨即和其他4名操作人員一起跑到東北方向100m外。23時18分05秒（dcs時間，校核後的北京時間為23時19分30秒）硝化裝置發生爆炸。

（二）應急處置情況。

東營市委、市政府和利津縣委、縣政府主要領導接報後立即啟動應急預案，迅速趕赴事故現場，成立現場救援指揮部，設立了警戒保衛、搶險救災、技術保障、醫療救護、新聞宣傳、後勤保障、善後工作七個專項工作小組，由東營市趙豪志市長任總指揮，組織指揮救援工作。9月1日4時，明火撲滅後，現場指揮部迅速組織專家認真分析、研判現場情況，制定失聯人員搜救和應急處置方案，全力展開援救工作，先後調集化工、環保、消防、武警等專業技術人員70餘人，呼叫消防搜救犬9只，24小時不間斷進行現場拆解和大範圍、地毯式搜尋。組織醫護、公安刑警、法醫等人員進行甄別鑑定和dna比對，截止9月5日12時，全部確定了遇難者身份。

三、事故人員傷亡和經濟損失及對周邊影響

（一）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失。

本次事故造成13人死亡，25人受傷；直接經濟損失4326萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況。

事故造成硝化裝置殉爆，框架廠房徹底損毀，爆炸中心形成南北、東西18m、深的橢圓狀錐形大坑。爆炸造成北側苯二胺加氫裝置倒塌；南側甲類罐區帶料苯儲罐（苯罐記憶體量噸，約670m3，佔總容積的%）爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐傾倒變形。爆炸後產生的衝擊波，造成周邊建構築物的玻璃受到不同程度損壞。

四、事故原因和性質

（一）直接原因。

車間負責人違章指揮，安排操作人員違規向地面排放硝化再分離器內含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在衝擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等裝置，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發爆炸，是造成本次事故發生的直接原因。

（二）間接原因。

1.濱源公司安全生產法制觀念和安全意識淡漠，無視國家法律，安全生產主體責任不落實，專案建設和試生產過程中，存在嚴重的違法違規行為。

（1）違法建設。該公司在未取得土地、規劃、住建、安監、消防、環保等相關部門審批手續之前，擅自開工建設；在環保、安監、住建等部門依法停止其建設行為後，逃避監管，不執行停止建設指令，擅自私自開工建設。

（2）違規投料試車。未嚴格按照《山東省化工裝置安全試車工作規範》對事故裝置進行“三查四定”，未組織試車方案審查和安全條件審查，未成立試車管理組織機構，違規邊施工、邊建設、邊試車，試車廠區違規臨時居住施工人員，未嚴格按照相關規定開展工藝裝置及管道試壓、吹掃、氣密、單機試車、儀表調校等試車前準備工作。

（3）違章指揮。在工藝條件、安全生產條件不具備的情況下，該企業主要負責人擅自決定投料試車；分管負責人在首次試車裝置執行溫度等重要工藝指標不穩定的原因未查明、未採取有效措施解決的情況下，先後兩次違規組織進行投料試車，嚴重違反《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》和《化工企業安全生產禁令》。

（4）強令冒險作業。在第三次投料試車緊急停車後，車間和工段負責人，違反相關規定，強令操作人員卸開硝化再分離器物料排淨管道法蘭，打開了放淨閥，向地面排放含有混二硝基苯的物料。

（5）安全防護措施不落實。事故裝置相關配套設施未建成，安全設施裝置未全部投用，投用的安全設施裝置未處於正常執行狀態；未按照有關安全生產法律、法規、規章和國家標準、行業標準的規定，對建設專案安全設施進行檢驗、檢測，安全設施不能滿足危險化學品生產、儲存的安全要求。

（6）安全管理混亂。安全生產管理機構及人員配備未達到《安全生產法》等法律法規要求，安全管理制度不健全，安全生產責任制不完善，從業人員未按照規定進行安全培訓，未嚴格進行工藝、技術知識培訓及相關模擬訓練,沒有按照要求編制規範的工藝操作法和安全操作規程，沒有符合要求的操作執行記錄和交接班記錄。

2.負有安全生產監督管理責任的有關部門履行安全生產監管職責不到位。

（1）利津縣安監局貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，在對濱源公司未經安全審批即擅自開工建設的違法行為下達處理文書後，跟蹤落實整改情況不力，未及時發現和制止該企業再次私自開工建設行為；落實上級安排部署特別是《山東省人民政府辦公廳關於山東潤興化工科技有限公司“8?22”爆炸著火事故的通報》（魯政辦發明電〔2015〕64號，以下簡稱64號明電）檔案要求不到位，未及時發現和制止企業違規投料試車行為；督促企業落實安全生產主體責任不力。

（2）東營市安監局貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求不到位，對濱源公司安全條件和安全設施設計的審查不嚴格，未發現該公司已實際開工建設行為；跟蹤督導利津縣安監局查處濱源公司未批先建問題不力。

（3）利津縣公安局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對全縣危險化學品監管和監督檢查部署不力，未發現事故企業違規購置、使用硝酸問題，對易制爆危險化學品監管不力；對企業違規行為查處不力。

（4）利津縣公安消防大隊貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對未批先建專案消防安全檢查工作開展不力，未發現處於辦理消防設計稽核階段的濱源公司專案已開工建設；未認真落實易燃易爆危險場所消防專項整治工作中將“嚴查是否通過消防稽核驗收”作為檢查重點的要求，致使違法建設行為一直未能消除。

（5）利津縣環保局貫徹落實相關法律法規和上級部署要求不到位，對事故企業在未獲得環境影響評價報告批覆情況下擅自開工建設行為採取措施不力；雖多次進行檢查，但未按照法律法規要求加大懲治力度，致使違法建設行為一直未能消除。

（6）利津縣住建局貫徹落實法律法規和上級部署要求不到位，違規為濱源公司補辦建設用地規劃許可證和建設工程規劃許可證手續；對該公司未辦理施工許可證擅自施工建設的行為查處不力，致使違法建設行為一直未能消除。

3.地方政府安全生產監管職責落實不力。

（1）利津縣刁口鄉政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；履行安全生產屬地管理責任不力，對轄區企業安全生產工作組織領導不力，督促企業落實安全生產主體責任不到位；主動開展安全生產監管工作力度不夠；配合有關部門開展專項監督檢查不力；對企業未批先建問題未予處置。

（2）利津縣政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位，未按照要求加強對在建企業組織試生產的監督檢查；對安全生產工作不夠重視，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；履行安全生產屬地管理責任不力，督促指導有關職能部門和刁口鄉黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。

（3）東營市政府貫徹落實相關法律法規和上級安排部署不到位，對64號明電要求執行不到位；組織全市安全生產工作不到位，對企業審批、安全監管、執法檢查等方面督導執行不嚴不實；督促指導有關職能部門和利津縣黨委政府落實安全、審批監管責任不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，山東省東營市山東濱源化學有限公司“”重大爆炸事故是一起重大生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）免予追究責任人員。

濱源公司副總經理劉樹海、車間主任陳國民、工段長薄其星已在事故中死亡，免於追究責任。

（二）公安機關已採取措施人員。

1.李培祥，中共黨員，濱源公司董事長兼總經理。2015年9月1日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留，9月15日被執行逮捕。

2.鄧學振，中共黨員，濱源公司環境安全辦公室主任，2015年9月18日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

3.古鵬飛，濱源新材料有限公司質量安全環保辦公室主任（借調至濱源公司幫助工作），2015年9月18日因涉嫌重大責任事故罪被刑事拘留。

以上人員屬中共黨員的，建議待司法機關作出處理後，由當地紀檢監察機關或負有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

（三）建議給予黨紀政紀處分人員。

1.郭新照，中共黨員，利津縣刁口鄉安監辦主任。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對事故企業監督檢查不力，未採取有效措施及時發現和制止事故企業違規試車行為。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其留黨察看1年、行政撤職處分。

2.孫建強，中共黨員，利津縣刁口鄉派出所所長。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規不到位，工作不細緻、不全面，對事故企業購買、儲存、使用易制爆化學品監管不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

3.王志遠，群眾，利津縣安監局危險化學品監督管理股負責人（事業單位工作人員）。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，違規受理事故企業建設專案安全審查手續；對事故企業安全生產工作監管不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其降低崗位等級處分。

4.張學峰，中共黨員，利津縣安全生產執法監察大隊大隊長（參公管理事業單位人員）。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，監管工作不細緻、不到位；對事故企業違規投料試車行為發現和查處不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條，參照《行政機關公務員處分條例》第二十條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

5.袁秀寶，中共黨員，利津縣環保局法制工作負責人。貫徹落實國家環境法律法規不到位；未正確履行工作職責，對事故企業未批先建違法問題處理不到位。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《環境保護違法違紀行為處分暫行規定》第八條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

6.李兆秀，中共黨員，利津縣環保局監測站站長，主持環境監察大隊工作（事業單位工作人員）。貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，未及時發現和有效制止事故企業未批先建行為。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《環境保護違法違紀行為處分暫行規定》第八條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、降低崗位等級處分。

7.紀念敏，中共黨員，利津縣住建局工程股股長（行政機關任命的事業單位工作人員）。貫徹落實國家工程建設法律法規不到位，未正確履行工作職責，對事故企業未批先建違法問題監管和查處不力。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、第十三條和《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

8.孫象平，中共黨員，東營市安監局危險化學品監督管理科科員。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對事故企業專案安全手續審查不嚴，對發現的企業未批先建問題核實、處置不到位。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

9.鄭永俊，中共黨員，利津縣公安消防大隊副書記、大隊長（現役）。貫徹落實國家消防法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有直接監管責任。依照《中國人民解放軍紀律條令》第八十九條之規定，建議給予其記大過處分。

10.宋瑋合，中共黨員，利津縣公安局黨委委員、治安管理大隊大隊長。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規不到位，對事故企業購買使用易制爆危險化學品監管不力。對事故發生負有直接監管責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

11.高振宇，中共黨員，利津縣安監局黨組副書記、主任科員，分管危險化學品監管、安全生產宣傳培訓等工作。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，未正確履行工作職責，違規批准受理事故企業建設專案安全審查手續。對事故發生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

12.崔樹功，群眾，利津縣環保局主任科員，分管環境監察大隊工作。貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，發現和查處事故企業未批先建問題不力。對事故企業未批先建負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

13.於秀勇，中共黨員，利津縣住建局黨組成員、副局長，分管審批大廳、工程股工作。貫徹落實國家工程建設法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

14.薄國本，中共黨員，利津縣公安局副局長，分管治安管理大隊工作。貫徹落實國家危險化學品管理法律法規不到位；督促指導易制爆危險化學品監管工作不力。對事故發生負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

15．任傳濤，中共黨員，利津縣刁口鄉黨委副書記、鄉長。貫徹落實相關法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；強化屬地管理責任、組織領導鄉政府職能部門履行監管職責不到位；督促企業落實安全生產主體責任不到位。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分。

16.宮長江，中共黨員，利津縣刁口鄉黨委書記。“黨政同責、一崗雙責”意識不強，貫徹落實相關法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位，領導、組織全鄉安全生產工作不到位；督促刁口鄉政府和職能部門落實監管職責不力。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規定，建議給予其撤銷黨內職務處分，取消其正科級待遇，降為副科級非領導職務。

17.左振明，中共黨員，2010年2月至2015年7月任利津縣環保局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣安監局黨組書記、局長。在擔任縣環保局局長期間，貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力；在擔任縣安監局局長期間，貫徹落實安全生產法律法規不到位，安排部署安全生產大檢查不到位，未採取有效措施發現和制止企業違規投料試車行為。對事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分。

18.李維國，中共黨員，2009年4月至2015年7月任利津縣安監局黨組書記、局長；2015年7月至今任利津縣環保局黨組書記、局長。在擔任縣安監局局長期間，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，安排部署安全生產大檢查不到位，督促指導危險化學品企業安全生產不力，對事故企業未批先建問題查處不力；在擔任縣環保局局長期間，貫徹落實國家環境保護法律法規不到位，對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

19.張順，中共黨員，利津縣住建局黨組書記、局長。貫徹落實國家工程建設法律法規不到位，違規批准事故企業專案建設手續；對事故企業未批先建問題查處不力。對事故企業未批先建負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

20.王炳芳，中共黨員，利津縣公安局黨委書記、局長。貫徹落實國家危險化學品管理和消防法律法規不到位；督促指導易制爆危險化學品監管不力；督促指導消防安全工作不力。對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

21.劉相永，中共黨員，東營市安監局黨組成員、副局長，分管危險化學品監督工作。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對事故企業專案安全手續審批把關不嚴；督促指導下屬科室履行安全生產監管職責不到位。對事故企業未批先建負有主要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

22.趙紹青，中共黨員，利津縣委常委、縣政府黨組副書記、副縣長，分管重點專案推進、安全生產等方面工作。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位，組織部署開展全縣安全生產監管工作不到位；督促指導有關職能部門及刁口鄉政府履行監管職責、強化屬地管理以及企業履行安全生產主體責任不力。對事故企業未批先建及事故發生負有主要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條和《行政機關公務員處分條例》第二十條、《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其撤銷黨內職務、行政撤職處分。

23.李輝，中共黨員，東營市安監局黨組書記、局長。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；督促指導市安監局及利津縣政府和安監局嚴格履行審批、監督檢查職責不到位，未能發現和制止事故企業違規投料試車行為。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

24.燕振誠，中共黨員，利津縣委副書記、縣長。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位，領導、組織全縣安全生產及專案建設審批工作不力；對鄉鎮政府、職能部門履職要求不嚴；對企業加強安全生產、落實安全生產責任制督促、檢查不到位；對企業未批先建督促、檢查、處置不力，源頭治理不到位。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記大過處分。

25.杜振波，中共黨員，利津縣委書記。“黨政同責、一崗雙責”意識不強，貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；領導、組織全縣安全生產及專案建設審批工作不力；督促利津縣政府和職能部門落實安全生產和審批監管職責不力。對事故企業未批先建及事故發生負有重要領導責任。依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十八條、第一百三十三條之規定，建議給予其黨內嚴重警告處分。

26.楊夢斌，中共黨員，東營市政府副市長（聯絡、督導刁口鄉安全生產工作）。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；落實督導責任不力，工作開展不細緻、不到位，未深入企業現場督導檢查。對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記過處分。

27.田青雲，中共黨員，東營市委常委、市政府黨組副書記、副市長，負責市政府常務工作，負責發展改革、安全生產、應急管理等工作。貫徹落實國家安全生產法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；組織部署開展全市安全生產監管工作不到位，督促指導利津縣委縣政府強化屬地管理以及企業履行安全生產主體責任不力。對事故發生負有重要領導責任。依照《行政機關公務員處分條例》第二十條和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，建議給予其行政記過處分。

（四）問責人員及單位建議。

1.趙豪志，中共黨員，東營市委副書記、市政府黨組書記、市長。東營市各級政府及相關職能部門貫徹落實國家法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；東營市安監局履行審批監管及督促指導責任不到位；利津縣委縣政府履行屬地管理、企業履行安全生產主體責任不力。對此，作為東營市市長、市安委會主任，趙豪志同志負有重要領導責任。建議由省政府分管領導對其誡勉談話。

2.申長友，中共黨員，東營市委書記。東營市各級黨委、政府及相關職能部門貫徹落實國家法律法規和上級安排部署，特別是落實魯政辦發明電[2015]64號要求不到位；東營市安監局履行審批監管及督促指導責任不到位，利津縣委縣政府履行屬地管理、企業履行安全生產主體責任不力。對此，按照“黨政同責、一崗雙責”要求，作為東營市委書記，申長友同志負有重要領導責任。建議由省委、省政府領導對其誡勉談話。

3.責成利津縣委、縣政府向東營市委、市政府作出深刻檢查；東營市委、市政府向省委、省政府作出深刻檢查。

（五）行政處罰建議。

1.按照《安全生產法》第九十一條的規定，山東濱源化學有限公司董事長兼總經理李培祥終身不得擔任化工和危險化學品行業生產經營單位的主要負責人；責成東營市安監局，按照《安全生產法》第九十二條的規定，對其處上一年收入60%的罰款；

2.責成東營市安監局，按照《安全生產法》第一百零九條的規定，對山東濱源化學有限公司處200萬元罰款。

六、事故防範措施建議

（一）進一步強化安全生產紅線意識。東營市、利津縣政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，認真貫徹落實總書記、李克強總理等中央領導同志關於安全生產工作的一系列重要指示精神，牢固樹立科學發展、安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則，推動實現責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業主體責任。要針對本地區化工行業快速發展的實際，實施安全發展戰略，把安全生產與轉方式、調結構、促發展緊密結合起來，從根本上提高安全發展水平。要研究制定相應的政策措施，增強安全監管力量，加強劇毒、易製毒、易制爆等危險化學品安全管理，強化生產、購買、銷售、運輸、儲存、使用等環節的管控，切實防範危險化學品事故發生。

（二）進一步加強危險化學品建設專案的安全管理。各級政府和負有安全監管職責的部門，要加強對轄區內危險化學品建設專案的安全管理，嚴把立項審批、初步設計、施工建設、試生產（執行）和竣工驗收等關口，及時糾正和查處各類違法違規建設行為；建立完善公開曝光、掛牌督辦、處分與行政處罰、刑事責任追究相結合的責任監督體系，對不按規定履行安全批准和專案審批、核准或備案手續擅自開工建設的，發現一處，查處一起，並依法追究有關單位和人員的責任。強化建設專案試生產環節的安全管理。督促新建危險化學品企業認真落實《山東省化工裝置安全試車工作規範》和《山東省化工裝置安全試車十個嚴禁》提出的各項措施要求。要將危險化學品企業試生產環節作為化工企業安全監管重點，建立和落實跟蹤督查制度。

（三）進一步嚴格從業人員的准入條件。嚴格操作人員的招錄條件，涉及“兩重點一重大”（重點監管危險化工工藝、重點監管危險化學品和重大危險源）的企業，應招錄具有高中（中專）以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質，逐步實現從化工安全相關專業畢業生中聘用。要加強化工安全從業人員在職培訓，提高在職人員的專業知識、操作技能、安全管理等素質能力。要強化新就業人員化工及化工安全知識培訓。對關鍵崗位人員要進行安全技能培訓和相關模擬訓練，保證從業人員具備必要的安全生產知識和崗位安全操作技能，切實增強應急處置能力。

（四）進一步加強化工企業安全生產基礎工作。化工企業要認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號），嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業，嚴禁違章作業、違反勞動紀律。要按照《國家安全監管總局關於加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）和有關標準規範，裝備自動控制系統，對重要工藝引數進行實時監控預警，採用線上安全監控、自動檢測或人工分析資料等手段，及時判斷髮生異常工況的根源，評估可能產生的後果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。

（五）進一步落實企業安全生產主體責任。化工企業要按照“五落實五到位”要求和《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》（省政府令第260號）等規章的規定，建立完善“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，真正做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。企業主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責。

“8?31”著火爆炸事故調查組

山東省政府山東濱源化學有限公司

415事故調查報告篇4

xxx：

一、事故發生單位概況：

綿陽市開元建設有限公司，公司型別為有限責任公司，屬房屋建築施工總承包二級企業。公司法定代表人汪軍，工程負責人蒲遠高;專案經理姚全波;技術負責人胡震(高階工程師);施工員左春梅、徐軍;質檢員毛順榮、鄧雲;安全員王明、劉後勤;材料員姜華;造價員劉海英。

二、專案主體單位概況：

(一)建設單位：四川廣旺能源發展(集團)有限責任公司。

(二)監理單位：四川元豐建設專案管理有限公司，專案總監鄭運春。

(三)施工單位：綿陽市開元建設有限公司，工程負責人蒲遠高，專案經理姚全波。

三、事故死亡人身份概況：

羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區寶輪鎮寶興路99號，工作單位：寶輪煤礦。

四、事故發生經過和事故救援情況：

(一)事故發生時間：20xx年3月24日 星期一，上午10:04左右。

(二)事故發生地點：廣旺礦區煤礦棚戶區改造工程寶輪煤礦躍進小區7#樓基坑臨原有車行道路邊。

(三)事故發生過程描述：由於7#樓基坑臨

原有車行道路邊，在基礎開挖時堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設有限公司派由何先軍(機械駕駛員)駕駛50型裝載機挖土，上午10:04在施工作業時，由於裝載機鬥未降落阻擋前方視線，在車前行時擦掛後當場碾壓致死正在機械前倒垃圾的當地居民羅中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現場。

(四)事故處理過程：事故發生後，施工單位、建設單位、監理單位認真積極安撫死者後事，通過保護現場、報警、上報建設行政主管部門(利州區建設局)及告知死者家屬等程式。大致情況如下：

1、寶輪派出所當場瞭解記錄案情後，將司機帶到派出所接受繼續調查。

2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現場並按當地民俗習慣對死者進行了必要程式(如：覆蓋屍體、放鞭炮、燒紙等)。

3、監理單位、建設單位積極主動配合主管部門調查，責其施工單位端正態度積極確保死者後事。

4、得到上報電話後，建設局質安站、利州區安辦、城建大隊、火化廠、地方政府等相繼到場指導事故後續工作。

整理單位：四川元豐建設專案管理有限公司

20xx年3月24日

415事故調查報告篇5

市局：

左右，我公司駕駛員駕駛客車從上海返回途中，在行駛至交叉口時，因紅燈，客車駕駛員在導向車道內正常停車等待。在等待過程中聽到車後一聲巨響，駕駛員下車檢視時發現一輛二輪摩托車（為套牌車）撞在客車左下尾部，摩托車駕駛員及一名女乘客倒地受傷。駕駛員立即撥打110報案、120搶救傷者。目前，受傷摩托車駕駛員在市中醫院接受治療，摩托車女乘員在普濟醫院接受治療，兩傷者傷情較重，正在醫院接受進一步治療。

後經調查瞭解，摩托車駕駛員，人，現年26歲，在泰打工；摩托車女乘員，黑龍江人，現年26歲，在崑山打工。事故發生後，我公司立即派人趕赴現場，搶救傷者，併到交警隊積極配合處理。從事故現場分析，我公司車輛正常停車等待訊號燈，摩托車是從車後撞上客車的，按法理講，責任不在我方。目前，交警隊責任認定書尚未下達，交警部門只要求我公司在交強險範圍內墊付壹萬元費用。

3月30日、3月31日、4月1日傷者家屬到我公司交涉，無理要求支付醫療費用。傷者家屬情緒激動，並在交警隊辦公室毆打我公司駕駛員，無理指責說：你不停車，就不會有事故發生。我公司要求家屬依法辦事，但傷者家屬置若罔聞，一再到我公司胡攪蠻纏。

4月2日正是清明節假日運輸高峰期，傷者家屬在無理要求沒有得到滿足的條件下，於10時左右糾集數十人在南站車輛進出口攔堵門，給旅客出行造成很影響，旅客投訴不斷，嚴重擾亂我公司正常生產秩序。

鑑於以上情況，我公司認為事故發生，應由交警隊按照法律法規處理，只要交警隊認為我公司需承擔相關責任及費用，我公司當有有義不容辭的責任。但傷者家屬一而再、再而三到我公司胡攪蠻纏，妄圖用非法手段迫使我公司答應其無理要求，這是難以辦到的。現在的社會是法制的社會，不是鬧解決、小鬧小解決的時代，是講法講理的時代，而且我公司本著人道主義精神，又墊付了兩萬元醫療費用，於情於理，恰如其分。

我們希望政府相關部門對該事故能夠秉公執法，依法處理。

特此報告。

415事故調查報告篇6

調查時間：

20xx年x月x日星期18:10

調查人員：

xxx

發展中心：

王xx、鄭xx、劉xx

xxx公司安全部：

劉x

調查內容：

xx車間xxx工傷事故

事故發生時間：

20xx年xx月xx日

事故發生地點：

當事人：

郭x、申x、黃x

負責人：

車間主任-------申x

安全部負責人------劉x

事故處理：事故發生當天早上5:30左右，事故發生後相關負責人等第一時間將傷者送往東勝中心醫院接受治療。經醫院檢查和包紮後因院方無再植技術而將傷者於早上九點多送往包頭接受再植技術。目前傷者手部已經接受了肉體再植技術和植皮，醫院表示經過15天的住院治療拆線後可出院。出院休養半月左右再進行二次手術。目前傷者治療情況良好、情況穩定。

當事人對事故的描述：

郭x——與傷者搭檔工作，並負責指揮天車

黃x——天車工

郭x的說法：

事故發生當時，郭正與申合作，準備將工件進爐。郭在工件旁邊指揮天車吊起工件。申在工件的另一頭操作，給工件的頂部上一個零件。天車先起吊位於擺放底部的工件，磁鐵沒有吸好，在起吊過程中工件滑開，並碰到了位於上部的另一個工件，致使上部的這個工件滑落。而申當時正在給上部的這個工件擰零部件，滑落的工件向半米外的冷卻池的水泥牆撞去，致使位於牆和工件之間的申手部被砸傷。

黃x的說法：

郭x平時幹活比較老實，來的早乾的多。申在當天凌晨一點多才到（本來交接班時間應在午夜12時），此時郭已經將活幹的差不多了。因此，郭心裡不舒服，和申在幹活時可能帶有情緒。而申也很犟，你讓我幹這個我偏不幹這個，二人幹活時氣氛很僵。當時申在給工件上零件，先把位於底部的零件上好後又接著給上部的工件擰零件。郭指揮天車起吊下部工件，申也認為下部的已經上好讓先起吊下部的工件。天車工心裡覺得下部的工件壓著，起不起來，且申還在工件周圍作業。但是指揮讓起吊下部的，申也同意，她認為申有防範意識，於是先將工件起了一下，意在提醒申躲讓。申也躲了一下，身體向後撤開，於是天車工起吊。但申當時手部仍然在作業，並沒有完全撤離，致使在天車起吊下部工件時，上部工件因無受力支撐滑落砸傷申無名指指端部分。

對事故的反思：

1、事故發生後，安全部第一時間啟用緊急備用金，將傷者送往醫院進行救治。及時有效地保住了傷者的手指。為傷者和單位減少了不必要的`損失。應急措施很重要，關乎單位和每個員工的切身利益。

2、事故發生後，安全部前去事故發生場地拍照取證，但第一現場已經被破壞，為取證和工傷鑑定增加了難度。加強員工安全知識培訓，保護好事發現場有利於員工工傷的鑑定和單位對事故原因的調查，以便於總結類似事件的經驗教訓，以免重蹈覆轍。

3、車間主任表示安全工作一直在做，今年更是狠抓安全。六月份就是安全月，但由於車間工作人員流動頻繁，工作難度大。盡最大可能把能想到的考慮到的安全隱患已經全部印發資料下發學習，但考慮的細節還不夠。以這件事情為例，考慮到了熱處理過程中的流程問題和主要操作步驟的安全問題，但像上零件這樣的細節考慮不夠周全，對員工的搭檔問題和情緒問題也注意的較少，平時很少得到這方面問題的反饋。以後要加強安全意識的教育，多說、多講、多看，讓員工進一步瞭解各工種的工作流程，加強安全防範意識。做到安全以預防為主，防微杜漸。生產過程中的安全問題，不僅僅是可以看得見得操作安全，還有看不見的心理原因等。管理者要在加強安全教育的同時還要多注意員工日常生活中的個人習慣和性格問題，及時發現和了解情況，和員工進行及時有效的溝通，避免員工帶情緒上班，讓員工在工作時能夠集中精神，減少安全事故的發生。

415事故調查報告篇7

校園傷害事故不僅僅影響學校與學生家長的正常工作與生活，而且是造成社會不安定的一個重要因素;當前我國校園傷害事故帶來的負面影響，不僅僅波及教育系統內部，而且已經成為世界各國關注的社會重要問題。如何應對校園傷害事故、妥善解決和處理此類糾紛，明確法律職責迫在眉睫。近兩天，我學習了教育局王主任關於校園傷害事故的講座，以下是本人的學習心得。

一、學校是否屬於學生的監護人之爭

分清職責主體是承擔損害賠償的前提，妥善解決學生傷害引發的經濟糾紛，是校方與家長之間化解矛盾、消除分歧、保證學校正常教學秩序、穩定社會的關鍵。當前我國校園傷害事故之所以難處理、處理難，就在於人們對校園傷害事故職責主體的認定上，存在著觀點分歧，導致在法律規定上，無法可依，在實際問題的處理中，也無據可尋。

二、學校管理職責範圍與學校事故職責承擔

根據過錯職責歸責原則，決定學校及教師對事故的發生及其後果有無過錯、過錯大小，來確定職責主體，依此進行損害賠償，應是分析、解決此類糾紛遵循的一般原則。

三、我們目前現行的關於學生傷害事故的立法狀況在處理校園傷害事故案件時，我國法院一般依據現行民法通則的有關規定處理。而民法通則的相關條款過於原則，一旦發生校園傷害事故，同一類案件可能導致司法實踐中兩種完全不同的判決。事實證明，僅僅依據民法通則的有關規定處理學校發生的學生人身傷害事故，已經不適應司法實踐的需要。依據民法精神，充分思考學校教育教學實際，參照國外校園傷害事故依法處理的已有經驗和做法，針對校園傷害事故這一特殊人身侵權行為，制定處理校園傷害事故的專項法律，依法處理，應成為解決校園傷害事故的必由之路。《學生傷害事故處理辦法》是目前我國第一部處理校園傷害事故的專項法規。透過學習培訓，確立認定學校承擔職責的劃分原則是過錯職責，細化了學校管理職責的範圍，規定了處理校園傷害事故的方式，界定了學生傷害事故損害賠償的專案和標準，提出瞭解決校園傷害事故損害賠償的資金來源。按照《學生傷害事故處理辦法》的規定處理學校學生傷害事故，既保護了未成年學生的權利，又維護了學校的合法權益。

415事故調查報告篇8

一、事故發生單位概況

二、事故發生經過和事故救援情況

1、事故發生詳細經過

(1)生產過程;狀態

(2)事故中的當事人的行為、語言表述

(3)事故狀態

(4)事故場所機械、裝置、狀況等

2、應急救援情況

(1)救援過程

(2)搶救地點、過程、結果。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失狀況

四、事故發生的原因和事故性質

(一)事故原因

1、直接原因

(1)人的不安全行為：根據gb5442-86a7規定。

(2)機械、物質或環境的不安全狀態：根據gb5441-86a6規定。

2、間接原因

(1)、技術和設計上的缺陷。(2)、教育培訓不夠，缺乏安全技術知識。(3)、勞動組織不合理。(4)、對現場工作缺乏檢查指導。(5)、沒有安全操作規程或不健全。(6)、對事故隱患整改不力，沒有落實事故防範措施等。

(二)事故性質

1、是否為責任事故

2、是否為非責任事故

五、對事故的責任認定及對事故責任人的處理建議

1、對事故單位的責任認定及處理意見(全部責任、主要責任、重要責任、次要責任等)，依據《條例》規定提出行政處罰建議。

2、對事故有關部門的責任認定(主要責任、重要責任、次要責任、一定責任等)，依據《條例》規定提出行政處罰建議。

3、對有關責任者的責任認定(主要領導責任、領導責任、管理責任、直接責任、重要責任等)，提出個人行政處罰建議及黨、政紀處分建議，追究責任人的刑事責任。

六、今後的防範和整改措施建議

附：

1、事故調查人員簽字名單。

2、傷亡人員名單。

3、有關資料影印峻。

包括：

(1)企業提供資料的影印峻

(2)現場照片

(3)現場示意圖

(4)筆錄影印峻

(5)行政處罰的法律文書

(6)刑事處罰的法律文書

(7)罰款收據影印峻

(8)行政處分的影印峻

(9)黨內處分的影印峻

(10)其它需要提交的有關材料等