傷殘鑑定申請書格式
傷殘鑑定申請書格式
申請人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮經二路60號。身份證號碼:______________.
監護人:xx,男,漢族,________年____月____日生,住xx縣石廟鎮柳編彭村。身份證號碼:______________.聯絡電話:_______.
被申請人:濱州市優撫醫院,負責人地址:長江一路與渤海十一路路口向西路北。
申請事項:傷殘等級鑑定,護理等級鑑定,護理期限,誤工時間申請事實與理由
____日____日下午二點多,原告在濱州市優撫醫院被人打傷,傷至頸部,左側眉弓受傷,在被告處簡單縫合,被其送往濱州市醫學院附院,入院診斷為顱腦外傷,頸脊髓損傷,完全不能自理。由於附院治療效果不明顯,原告被迫轉院到濱州市中心醫院治療,經過中心醫院的治療,出院時不能自行小便,厭食,對光反應靈敏,完全不能自理。現在申請人已經出院,因人身損害賠償需要對傷殘等級、護理等級、護理期限、誤工時間等進行鑑定,特向貴院申請,請法院批准。
此致
_______人民法院
申請人:xx
監護人:xx
_______年____月____日
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