行政賠償協議書
行賠字第______號
賠償請求人:________________________
委託代理人:________________________
賠償義務機關:______________________
法定代表人:________________________
委託代理人:________________________
賠償請求人認為本機關有違法行使職權的行為,給其合法權益造成了損害,於______年______月______日向本機關提出如下賠償請求:
__________________________________________________________________
經調查表明:_______________________________________________________
上述事實有________________________等證據予以證實。
(賠償義務機關)認為______ 的行為,無法律依據,應予撤消。此行為同時給賠償請求人造成了經濟損失,屬於國家賠償法規定應予賠償的情形,應予賠償;賠償請求人提出的 ____________的損失,不屬於國家賠償法規定的範圍。經賠償義務機關____________與賠償請求人在平等的基礎上自願協商,就賠償請求事項達成協議如下:
本協議一式兩份,由賠償請求人和賠償請求機關各執一份。經雙方簽字生效,具有法律效力。
賠償請求人:____________
委託代理人:____________
賠償義務機關:__________
法定代理人:____________
______年______月______日
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