醫療糾紛調解協議書
甲方: 地址: 聯繫電話: 乙方: 性別: 年齡: 身份證號碼: 住址: 聯繫電話: 與患者關係: 郵政編碼 □患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬: 甲乙雙方就患者 (身份證號碼: )於 -年-月-日因診斷 在甲方門診發生的醫療糾紛,乙方認為
甲方: ——
地址: —— 聯繫電話:——
乙方: 性別: 年齡: 身份證號碼:
住址: 聯繫電話:
與患者關係: 郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委託代理人、□其他直系親屬:
甲乙雙方就患者 (身份證號碼: )於 -年-月-日因診斷 ——在甲方門診發生的醫療糾紛,乙方認為甲方造成本人醫療傷害,現經雙方友好協商一致,自願達成如下協議,以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣—— 元,並全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。
三、甲方在調解書生效後十日內,根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用,乙方收到甲方給付補償費後應向甲方出具書面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協議生效後,自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之後,此糾紛即告終結。乙方不會再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的責任,並承諾不會從事或者散佈任何可能影響甲方名譽的行為。
五、甲方如果違反本協議的約定,應向乙方支付上訴賠款的十倍 人民幣的違約金;乙方如果違反本協議的約定,則除退還其依據本協議所取得的——元 人民幣的補償費外,還應向甲方支付 該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協議一式貳份,甲、乙雙方各持一份,貳份協議書具有同等法律效力。
七、本協議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方:(蓋章) 乙方:(簽字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
見證人:(簽字)
年 月 日
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