醫療安全隱患排查及整改報告

 醫療安全隱患排查及整改報告

我院根據衛生局下發關於“醫療安全隱患整改”通知的要求，認真組織廣大職工學習通知精神，根據要求對醫院各個方面的安全工作進行了專項整改活動。現將我院醫療安全存在的隱患及整改措施彙報如下：

存在的問題：

1、醫療質量方面存在的問題：

(1)部分醫務人員業務技能不高，不能夠對一些常見急救裝置進行熟練地掌握和應用，對一些基本急救技術掌握不夠熟練。各科室之間配合不夠緊密，科室人員之間協作不夠。

(2)醫療文書書寫不夠規範。處方書寫不夠規範，要素不全，劑量用法不詳，抗生素應用不夠規範，存在不合理用藥情況。門診留觀病歷內容過於簡單。住院病例質量管理不到位，部分醫務人員病例書寫不規範、不及時。各種記錄不規範，急危重病人談話記錄、搶救記錄、疑難病例討論記錄、死亡病人討論記錄等書寫不規範，書寫要求遠未達到醫療文書書寫質量規範要求。各種門診日誌記錄登記不全、不連續、不全面。部分醫療制度及核心制度建立不全、不完善。有待與進一步建立、健全、落實各科室相關制度，尤其是核心制度各項制度落實不到位。

(3) 護理工作中存在互相推諉情況。護理人力資源管理不建全。定期對護理工作進行考核不及時，流於形式。護理文書書寫不規範，書寫質量不高。各種登記不全，如消毒記錄、留觀記錄，急危重病人的搶救記錄，交接班記錄等。護理工作人員服務質量不高，未能體現人性化服務。提供的基礎護理和分級護理措施不到位，對住院病人的護理停留在原始階段。部分醫務人員醫療服務質量不高，服務態度不佳，患者時有反映。部分護士崗位職責責任心不夠，“三查七對”制度執行不到位，存在醫療隱患。護理差錯報告和管理制度執行不到位，對患者的觀察不到位，護士不能夠主動報告一些護理不良事件。

(4)無菌技術觀念不強，操作仍需進一步提高 。

(5)藥房工作中存在的問題：
       管理有隱患。藥品管理工作不到位，藥品養護差等情況仍存在。對相關藥品調劑知識瞭解不夠，處方調配時把關不嚴，時有不合格處方調劑發生。部分調劑人員責任心不強，時有調劑錯藥品情況發生。服務態度需進一步改進。工作人員服務意識差、態度不好，未能建立起以“病人為中心”的藥學管理服務模式。對患者服務言語生冷，態度差，存在和病人吵架情況，患者時有反應。

(6)醫患溝通存在缺陷，對病人的提問，回答的不夠嫻熟，不能洞察病人就診及家屬陪診的心態。個別醫生對疾病康復過程中，需要患者在日常生活中注意的事項以及飲食起居和日常鍛鍊的知識掌握的不豐富。

(7)各科室針對自己的科室工作需嫻熟掌握的核心制度仍有欠缺。

2、服務態度方面存在的問題：

       工作人員服務態度不好，患者時有反應，服務態度、服務意識、服務質量較差，醫療服務當中存在冷、碰、硬、頂等問題，服務態度有待於進一步提高改進。

3、工作作風、精神面貌方面存在的問題：部分醫務工作者進取心、責任感、主動性不強，需進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感，增強服務意識，改進服務方式，改善醫患關係。部分醫務人員精神面貌差，工作期間不穿工作服、不佩戴工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振，不能夠以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中。

4、環境衛生方面存在的問題：桌面物品亂堆、亂放等現象存在,影響醫療衛生單位形象。

5、消防安全隱患 ：
    (1)、院內重要科室均配有滅火器，但職工對其使用方法不能夠做到熟練掌握。

(2)、院記憶體在使用大功率熱水器致使用電裝置增加，耗電功率加大，導致供電線路負荷過重，部分科室下班時間出現不關電腦的現象，醫院用電問題存在安全隱患。

整改措施：

1、提高認識，加強安全教育領導和管理工作。為進一步加強醫院日常安全管理工作，牢固樹立“安全第一”的思想，切實落實安全工作責任制，認真組織全院職工學習上級相關

安全教育檔案，並吸取近期發生”醫療安全事故”的教訓，制定了相關安全工作措施以及相應的應急預案。

2、加強對相關科室和人員進行安全教育和管理工作。進一步加強對職工的安全教育。通過晨會等形式進行安全教育宣傳，全員樹立安全意識，增強了各科室及人員的安全意識和自救自護能力。

3、發現安全隱患及時採取措施。

4、強化醫療質量管理，建章建制，狠抓落實，杜絕醫療事故發生。(1)建立醫療衛生工作整改制度的長效機制。建立定期組織人員對醫療衛生工作管理監察制度，每週組織相關科室人員對各科室醫療工作情況進行專項檢查，將檢查存在的問題登記在醫療衛生督察表，即時提出整改措施，責任到人，限期進行整改，並組織相關人員進行整改情況檢查。(2)建立健全相關醫療工作管理制度。根據衛生局要求，建立健全各科室相關制度，尤其是核心制度，建立醫療糾紛防範和處置機制，及時妥善處理醫療糾紛。制定重大醫療安全事件醫療事故防範預案和處理程式，按照相關規定報告重大醫療過失行為和醫療事故，有效防範非醫療因素引起的意外傷害事。(3)建立健全督查考核、獎懲制度。建立醫療質量督導考核制度，建立和完善醫療事故、醫療差錯及醫療質量分析評議會議制度，將醫療質量與醫療安全指標，分解到科室和各人，形成醫療安全人人身上有責任、有指標。在本院建立定期專題研究醫療質量與安全的會議制度，深入討論、

分析醫療質量與醫療安全管理中存在的問題。將存在的問題與個人考核相掛鉤。

5、加強職工業務技能培訓，提高醫療服務質量。醫院醫療工作的提高是與全員醫務工作者的努力實力不開的，所以加強醫務工作者各方面的綜合素質的培訓和提高是前提，為此，我院將加強職工綜合業務素質提高為突破口。今年計劃選送 4 名醫務人員到上級不同級別醫院進行半年以上的脫產進修學習。通過培訓，掌握臨床常見技能的操作，為患者提供合理、簡便、滿意的醫療服務。為防止學習流於形式，結合醫院績效獎懲制度將學習效果及在臨床中的應用情況納入績效工資考核，真正體現公平競爭、多勞多得、少勞少得的績效考核制度。6、提高醫務人員綜合素質，加強醫德醫風建設。(1)進一步加強職工的思想教育，認真學習醫務工作者道德規範，利用每週星期一政治學習和每天晨會時間加強醫務工作人員道德素質修養。(2)針對部分醫務人員工作期間存在不穿工作服、不佩帶工作證、脫崗、聊天、精神萎靡不振等問題。採取強力措施，規範醫務人員工作行為，確保工作人員以昂揚的工作狀態投入到醫療工作當中去。(3)在服務態度整治中，要針醫療服務當中存在的冷、碰、硬、頂等問題，抓“典型”、搞評議、重處理，狠剎不良風氣，樹立以患者為中心的新風正氣。(4)在全體醫務人員中開展文明禮儀培訓，從動作、語言、神態、表情等各個細微方面進行強化培訓，將禮儀培訓成績作為職工競聘上崗的先決條

件，嚴格考試考核，在醫務人員當中紮實開展“微笑”服務，“四心”(愛心、耐心、細心、責任心)教育，把其作為醫務人員思想業務素質教育和職業道德教育的核心內容，學習和受教育面要達 100%以上。努力全心全意為患者服務，樹立白衣天使的形象。(5)加強醫院管理，解決工作作風方面存在的問題。解決部分工作人員工作敷衍了事、抓工作淺嘗輒止、工作作風漂浮的問題和工作得過且過、進取心、責任感、主動性不強的問題，使幹部職工進一步增強工作責任感、緊迫感、危機感和服務意識，改進服務方式，改善醫患關係，使群眾對醫院的工作作風滿意度明顯提高。(6)重點改變部分科室負責人思想觀念陳舊、因循守舊、四平八穩、不思進取、組織管理能力弱的問題。解決部分醫務人員工作無目標、無上進心，幹工作“丟三拉四”，敷衍了事，背後搬弄是非，不利於同志之間團結，敗壞良好的醫院工作氛圍。(7)加強管理提高各人素質修養，進一步強化人與人、科室與科室之間的協調，加強職工之間的團結，樹立集體主義觀念，發揮團隊精神。樹立科學發展理念，增強開拓創新意識，弘揚敢闖敢幹風氣，以良好的作風帶院風、促醫風、樹新風，形成良好的醫院醫療氛圍。

7、加強醫院衛生環境整治，為患者提供良好的就醫環境。進一步改變醫院衛生環境，各科室和人劃分衛生區域，採取日清掃、周大掃、月評比並通報等檢查形式，對衛生死角等存在的情況，利用業餘時間搞好醫院、科室衛生死角的清理，

使醫院的環境面貌有很大的改變。8、進行消防應急演練，對在崗每位職工都進行滅火器使用培訓，加強消防安全。在供電部門的指導下，進行院內線路改造，改各科室電熱水為專人負責燒水，提高用電安全，增加工作效益。用電安全，各科室排查用電裝置的效能，並要求休息、下班期間拔掉電源插頭，關燈、儀器裝置供電設施。加強安全用電教育，建立安全意識，養成良好習慣。

9、繼續嚴格要求科室人員對核心制度的認識，做到嫻熟理解、精通，並在臨床工作中加以應用。

10、嚴格實行安全責任首問制。建立領導安全巡視制度和節假日值班制度，醫院職工發現醫療安全隱患應在第一時間內進行處理和報告，嚴格實行安全責任首問制，醫院領導將在第一時間處置並內向上級部門及其他相關部門報告。

下一步工作安排 開展安全隱患排查整改工作是對醫院安全管理的一次促進和提高，是遏制事故、減少傷害的一種有效手段。今後我院將從以下幾方面進一步強化醫療安全。

1、加大監管力度。醫院的安全監管工作任重道遠，不容掉以輕心，要加大對各科室監管的力度，強化日常檢查和跟蹤督促，建立安全隱患報告制度。採取有效的防範措施和切實的監控手段，掌握重大安全隱患的動態變化，認真做好醫院的安全隱患排查、整改工作。

2、保持長效管理機制。督促各有關科室及人員按照國家法律法規的要求，全面落實主體責任，認真夯實基礎管理工作，不斷強化安全管理措施，從源頭上杜絕各類醫療安全事故的發生。

3、加強監察。有效地防範醫療安全事故的發生，切實保障醫療安全。

由於多種其他因素的影響，我院醫療安全工作仍有待於進一步提高，對此，我們認真分析和勇於正視醫療安全工作中存在的隱患。我們將強化管理，採取有力措施，進一步深化專項整治，搞好醫療安全工作。

通過此次醫療衛生專項整改活動的實施，我院根據存在的問題和整改措施認真完善醫療衛生各方面工作，全面促進和提升醫療服務衛生，嚴防醫療差錯事故和糾紛發生，為群眾提供安全、放心的醫療環境。力爭通過衛生局驗收，樹立醫療行業新風氣。

安全隱患排查治理

為切實加強本單位安全生產管理，嚴格落實各類事故隱患排查治理責任，有效預防事故的發生，為安全生產、安全發展創造良好的環境，特制訂此制度。

一、隱患排查制度 1、建立由主要負責人任組長的安全生產隱患排查治理領導小組，全面負責本單位安全生產隱患排查治理工作。

2、實行每日排查制度，逐環節、逐部位排查，掌握隱患的存在，分佈情況，分析產生隱患的原因，制定整改和防範措施。

3、排查的主要內容包括：安全生產責任制是否落實到人頭，安全生產規章制度是否健全、完善、裝置、設施是否處於正常的安全執行狀態;有毒、有害等危險作業場所安全生產狀況;從業人員是否經過三級培訓教育， 具備相應的安全知識和操作技能，特種作業人員是否持證上崗; 從業人員在工作中是否嚴格遵守安全生產規章制度和操作規程， 發放配備的勞動防護用品是否符合國家標準或者行業標準，從業人員是否正確佩帶;現場生產管理，指揮人員有無違章指揮，強令從業人員冒險作業行為; 現場生產管理，指揮人員對從業人員的違章違紀行為是否及時發現和制止;危險源的檢測監控措施是否落實到位等情況。

4、對排查出的隱患，按照《隱患排查登記和消除報告制度》執行。

5、設立公開舉報電話，暢通隱患舉報渠道，鼓勵廣大職工積極參與和監督隱患排查治理工作，並對及時發現的重大安全隱患進行舉報，按照《事故隱患獎懲制度》標準兌現獎勵。

6、積極配合上級有關部門開展的隱患排查治理活動，落實隱患整改措施和責任。

二、安全隱患整改制度

      事故隱患是指生產作業過程中存在的人的安全因素、物的不安全狀態和管理上的缺陷。只有及時採取措施消除隱患，才能把事故消滅在萌芽狀態，做到防患於未然。為及時消除安全隱患，制定本制度：

1、隱患整改的基本原則是：“六定、五不準”。六定：定安全隱患專案、會員限時特惠最後一天，文件免下載券特權立即送 定隱患整改措施、定隱患整改責任人、定隱患整改時間、定隱患整改質量要求、定整改驗收部門。五不準：凡個人能整改的不準推到班組; 凡本班能整改的不準推到下班;凡班組能整改的不準推到車間(或分廠);凡車間(分廠)能整改的不準推到公司;凡立即能整改的不準延遲時間。

2、各級各部門對發現的安全隱患，應及時報告，重大隱患可直接上報公司 主要領導，以保證儘快解決。

3、職工發現直接危及人身安全的緊急情況時，有權停止作業或者在採取可 能的應急措施後撤離作業場所。

4、對嚴重威脅安全生產的隱患，基層有條件整改的專案，要立即下達安全 隱患整改通知書，並立即整改到位;不能立即整改的，必須採取可靠的防範措施，如實告知現場工作人員存在的危險因素; 存在重大安全隱患無法保證安全的，要立即停產整改。

5、建立隱患整改督辦驗收制度。安全員要對發現的安全隱患下達整改通知 書，由檢查人員、被檢查單位負責人共同簽字，並督促責任單位按時整改到位後，由安全員負責組織驗收，並簽署驗收意見。

6、對車間能整改的安全隱患，車間應立即制定整改方案，報安全員審查同 意後整改。

7、凡本部門無力制定整改措施計劃的，應報安全科，會同有關職能部門，制定整改措施。

8、整改責任單位，必須按規定的時間進行整改，不得互相推諉、扯皮，拖 期、延期。

9、各 專 業 職 能 部 門 的 負 責 人 和 驗 收 人 對 安 全 隱患 的 整 除 結 果 承 擔 驗 收 責 任。

10、由於資金或技術問題暫時不具備整改條件的，有關部門要寫出書面報告，經主要負責人批准後，可列入下步整改計劃。

11、物資供應部門應對安全隱患整改所需的物資、器材的及 時 供 應 和 產 品 質量負責，嚴禁購進假冒偽劣產品或“三無產品”。

12、隱患整改通知書、驗收意見書等書面資料，要認真填寫，並經有關人員簽字後存檔。

13、對未按期、按要求整改隱患的，視情節輕重對相關責任部門和人員給於經濟處罰，由此引起重大傷亡事故的，承擔相應的法律責任。

14、對安全生產監督管理部門或上級有關部門檢查發現的安全隱患，

要按指令要求和時限整改到位，由公司安全科組織協調整改到位後， 書面申請下達整改指令的部門組織驗收。

三、隱患排查登記和消除報告制度

      1、設立“兩本臺帳”即排查記錄臺帳和隱患治理臺帳，明確專人負責填寫、 上報和存檔備案工作。

2、對排查出的隱患，按照隱患的等級進行登記，建立事故隱患資訊檔案，並按照職責分工明確人員，制定措施，落實整改資金，確保隱患整改到位。

3、對排查出的隱患要及時向主管負責人報告，主管負責人接報告後應根據隱患等級作出立即整改決定或報告請示主要負責人。

4、一般隱患整改完畢並驗收合格後，在隱患治理臺帳上記錄並銷號，重大隱患整改完畢後，申請主管負責人和主要負責人驗收銷號。

5、對上級有關部門掛牌督辦的隱患，予以公示告知，限期治理，治理工作結束後，符合安全生產條件的，向負責督辦的單位提出書面複查申請，經審查合格後，方可銷號。

6、局面複查申請的主要內容包括，隱患類別，隱患部位，整改措施，投入整改資金，整改到位情況以及整改責任人。

7、對排查出的隱患以及隱患整改消除情況定期向上級主管單位彙總報告，接受上級單位的指導和監督。

四、隱患排查責任制度

     1、隱患排查責任納入本單位安全生產責任狀重要內容，單位內部層層簽訂責任狀，逐級分解落實任務目標。

2、隱患排查治理工作堅持“誰排查，誰負責。誰簽字，誰負責。誰主管，誰負責”的原則，實行分級管理，逐級管理。

3、從業人員負責本崗位的隱患排查工作，做好記錄及時上報。

4、專(兼)職安全員負責日常安全檢查，發現隱患及時採取安全措施，一般隱患當場整改到位，重大隱患立即上報主管負責人。

5、主管負責人日常安全巡查，對專(兼)職安全員上報或巡查時發現的重大隱患及時制定整改措施，落實整改責任人，整改時間及驗收負責人，對重大隱患整改情況要及時上報主要負責人。

6、主要負責人負責定期組織專(兼)職安全員和其他相關人員排查本單位的隱患，落實整改資金，複查隱患整改情況，兌現獎懲，對定期向上級主管單位報告的隱患排查治理情況進行簽字把關，並負責組織人員對上級有關部門排查出的隱患進行整改，對掛牌督辦的隱患，負責分解落實整改責任，按要求和期限整改到位。

7、對因排查隱患不深入、不細緻或對排查出的隱患整改措施不到位，責任制不落實致隱患長期得不到整改的，依據本單位有關規定嚴肅追究責任。

五、隱患治理

    1、遵守國家有關法律法規和方針政策，認真貫徹執行“三項制度”和各項安全措施，在安全隱患排查方面做出顯著成績者。

2、發現事故徵兆，立即採取措施或及時報告而避免事故發生、停產、主要裝置損壞以及有其它顯著成績者。

3、通過隱患排查治理效果評價，實現對查處的隱患進行徹底整改

遏制產生新的安全隱患，提高安全管理水平，實現隱患排查治理制度化、規範化、經常化 ,形成安全生產隱患排查治理的長 效機制，促進公司安全工作持續、健康、穩定發展。