索賠申請書3篇 公正有力的索賠申請書

《索賠申請書》是一種在法律和保險等領域中常見的正式書面檔案，用於向相關機構提出索賠請求。該申請書具備清晰的結構和明確的要求，包括索賠原因、受損情況、索賠金額等內容。本文將為讀者介紹如何編寫一份完整的索賠申請書，以便更好地維護自身的權益和利益。

第1篇

一般來說，公司等的醫療保險理賠申請，應該有專門的表格檔案，找他們索取後填寫即可。如果回覆說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那麼申請人必須填其監護人;（提供其監護人四大銀行存摺影印件）;

2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那麼申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存摺影印件）;

第二項填出險人資料和出險的.時間、地點、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第四項用文字說明出險經過及結果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉彎時碰到路基摔倒，導至右手骨折，到某醫院治療。現已痊癒。）

我叫xxx，年齡x歲，所在學校xxxx 。20xx年x月 x日 x時，在學校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊癒。在醫院期間花費醫藥費xxx元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號xxxx，保險名xxxx ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

第2篇

索賠代表人姓名 身份證號碼 保價宣告價值 人民幣 元聯絡方式 傳真 索賠金額 人民幣 元

託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)

損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的.詳細資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)

索賠所需檔案 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。

索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明檔案，索賠10000元及

4.貨物價值證明檔案（商業發票/銷售合同/訂購單等）

以上資料為正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。

本公司授權上述索賠代表人代為申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。

本人/公司茲宣告，上述事實的陳述完全屬實。 簽名蓋章

第3篇

申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓吳清島，偽造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

南安市公安局於20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的.經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島為本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。

吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。