贍養老人協議書模板5篇

為了確保互相的合法利益，小夥伴們需要利用到協議書，我們在生活中會遇到很多要簽署協議書的情況，本站小編今天就為您帶來了贍養老人協議書模板5篇，相信一定會對你有所幫助。

贍養老人協議書模板篇1

父親： 母親：

贍養人姓名

長子： 次子：

長女： 次女：

為維護被贍養人合法權益，切實保障被贍養人的晚年生活，根據有關法律規定，贍養人和被贍養人簽訂如下協議。

第一條 贍養的基本原則

1、各贍養人應積極履行對被贍養人經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務。

2、贍養人應尊重被贍養人的生活習慣、宗教信仰、隱私。

3、被贍養人在身體健康、經濟條件允許的情況下，按照自願、量力的原則，給贍養人及家庭以幫助，酌情減輕贍養人的負擔。被贍養人在力所能及的情況下可以給予贍養人一定的幫助，如照顧孫子女、簡單家務等，但贍養人不得要求被贍養人承擔不願意或力不能及的勞動。

4、贍養人應為被贍養人提供適合其需要和健康狀況的居住環境，提供必要的健康保健，使被贍養人能夠自由選擇生活方式，並在其熟悉的環境中度過他們所希望的獨立生活。

5、贍養人的配偶應當協助贍養人履行贍養義務，贍養人家庭成員應尊重、照顧被贍養人。被贍養人所需的各項贍養費用和物資由贍養人根據各自的經濟狀況協商負擔。

6、被贍養人的房產權、房屋租賃權和居住權受法律保護，未經被贍養人同意或者授權，贍養人及其配偶、子女不得強佔、出賣、出租、轉讓或者拆除，不得擅自改變租賃關係。

7、贍養人不得強行將有配偶的被贍養人分開贍養。贍養人應當尊重被贍養人的婚姻自由，被贍養人有權攜帶自有財產再婚；贍養人及其家庭成員不得以被贍養人的婚姻關係發生變化為由，強佔、分割、隱匿、損毀屬於被贍養人的房屋及其他財產，或者限制被贍養人對其所有財產的使用和處分。

8、被贍養人有權依法繼承配偶、父母、子女的遺產和接受遺贈。被贍養人的財產依法由被贍養人自主支配，贍養人及其配偶、子女不得向被贍養人強行索取。

第二條：贍養人對被贍養人經濟上供養的內容及義務

1、贍養人應保證被贍養人每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品。贍養人保證被贍養人的衣服、被褥乾淨、整潔，被贍養人單獨居住的由當期贍養人負責，被贍養人同贍養人共同居住的由同住贍養人負責。

當期贍養人是指贍養人按照本協議輪流贍養、護理、照顧被贍養人，當輪到具體的贍養人時，該贍養人即為當期贍養人。

2、贍養人應妥善安排好被贍養人的膳食結構，食品的購買、烹飪和餐具的清洗，被贍養人單獨居住的，由當期贍養人負責；被贍養人同贍養人共同居住的，由同住贍養人負責。

3、贍養人應為被贍養人提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品。被贍養人單獨居住的，如房屋損毀，贍養人應負責及時維修，確保被贍養人的住所不破、不漏，衛生整潔，費用由贍養人共同承擔。如被贍養人租賃房屋居住的，房租由贍養人共同承擔。因房屋拆遷被贍養人沒有居住房屋的，被贍養人可以選擇到任何贍養人家居住。被贍養人的拆遷補償款任何贍養人不得截留、侵佔。

4、贍養人應保證被贍養人為滿足日常需要自由出行的權利，所需交通費用由贍養人共同分擔。如被贍養人不能自行出行，贍養人應安排時間負責被贍養人出行，所需交通費由當期贍養人承擔。被贍養人需要添置輪椅的，贍養人應及時購買，所需費用由贍養人共同承擔，當期贍養人應經常陪同被贍養人到戶外活動。

5、被贍養人單獨居住時所需的水、電、煤氣、電話、有線電視、零用錢等日常必須費用由各贍養人承擔。被贍養人生活用品、個人用品的更換、維修費用由各贍養人共同承擔。

第三條 贍養人對被贍養人生活上照料的內容及義務

1、被贍養人生病，贍養人應及時給予醫治，並負責生活照料與護理。被贍養人日常檢查、就診、買藥由當期贍養人或同住贍養人負責，就近購買。被贍養人大病需住院治療的，應就近治療。

2、被贍養人住院期間由各贍養人輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，由當期贍養人聘請專人護理。

3、被贍養人生活不能自理時，贍養人自行護理的，每 個月輪換一次，由當期贍養人護理。個別贍養人不能親自照料被贍養人的，可以按照被贍養人的意願，請人代為照料，並及時支付所需費用。贍養人之間可以協商由其中一個贍養人護理，其他贍養人應支付相應的補助，補助的數額由贍養人共同協商。

4、贍養人可以在徵得被贍養人同意的情況下，將被贍養人送到社會興辦的託老所養老，所需費用由贍養人共同承擔。

第四條 贍養人對被贍養人精神上慰藉的內容及義務

1、贍養人應盡力滿足被贍養人文化、娛樂等方面的需求，保證被贍養人生活充實、精神愉快。

2、贍養人與被贍養人不在一起居住的，應當經常問候、看望，並對被贍養人的生活給予妥善安排。

3、被贍養人有權利參加老年學校、老年秧歌隊、法律知識、保健知識培訓班，有權參加有關組織的秧歌、體操、卡拉ok演唱、文體活動等比賽，贍養人及其配偶、子女不得干涉。

4、贍養人每年要為被贍養人慶祝生日或結婚紀念日，贍養人的家庭成員在不影響工作的情況下儘量參加。宴會費用由全體贍養人共同承擔。慶祝期間贍養人儘可能創造輕鬆、愉悅的氣氛，不得談及傷害、侮辱被贍養人或其他贍養人的話題。

第五條贍養人對被贍養人其他事務的義務

1、贍養人有義務按照被贍養人的要求領取房租、退休金以及其他物品，代為繳納各種費用，接送物品、郵件。

2、贍養人有義務按照被贍養人的要求管理其他事務，其他贍養人不得干涉。

3、被贍養人蔘加親朋好友的婚、喪、嫁、娶等需要隨禮的，當期贍養人應負責安排接送，贍養人不得干涉。

第六條 贍養的方式、週期

1、被贍養人單獨居住的，贍養人應主動上門贍養，各贍養人每 個月輪換一次。

2、被贍養人同贍養人同住的，各贍養人按照長幼順序每 個月輪換一次，下一順序的贍養人負責上門接回被贍養人。

3、贍養人聘請專人護理或委託託老所養老的，應事先仔細考察護理人員或託老所的實際情況，事後經常探望，不得事後對被贍養人置之不理。

第七條 贍養費及共同承擔的費用數額、給付方式、給付時間

1、被贍養人單獨居住的，贍養人每月給付被贍養人贍養費 元。被贍養人同贍養人共同居住的，其他贍養人每月支付被贍養人零用錢 元。

2、被贍養人居住在託老所的.，贍養人按照託老所的要求，及時、足額繳納自己應當分擔的費用，贍養人每月支付被贍養人零用錢 元。

3、贍養人可以被贍養人的名義建立養老專用賬戶，各贍養人通過轉賬方式將贍養費或共同分擔的費用轉入專用賬戶。設立專用帳戶、採取轉賬方式有困難的，或被贍養人要求現金方式支付的，贍養人應以現金支付。贍養人應填好相應憑證，贍養人應對支付贍養費或共同分擔的費用承擔舉證責任。

4、本協議第二條、第三條、第四條、第五條、第七條第1、2項、第八條中所涉及的贍養費或共同承擔的費用，由贍養人承擔。如被贍養人有退休工資或其他收入的，贍養費或共同承擔的費用從被贍養人的退休工資或其他收入中優先支取，具體由當期贍養人、同住贍養人或預定的監護人、被贍養人委託的人負責支取。被贍養人有醫療保險的，從醫療保險或醫療保險卡中支取，醫療保險不能報銷的或被贍養人無力支付的醫療、護理等費用，由贍養人共同承擔。被贍養人同意從存款或其他財產中支取的，在保留喪葬費用的前提下，贍養人可以從中支取，不足部分，贍養人共同承擔。

5、贍養協議的內容，根據實際情況和當地經濟社會發展狀況進行調整；贍養人單獨居住的，贍養費標準按照當地物價上漲幅度每二年浮動一次，並不低於當期贍養人家庭成員生活標準或當地最低生活標準（以兩者高者為標準）。

第八條 屬於全體贍養人共同分攤的費用

1、被贍養人的衣、食、住、行、醫療等費用。

2、被贍養人單獨生活發生的水、電、煤氣、電話、房租、維修費等生活費用。

3、被贍養人生日或紀念日宴會費用。

5、喪葬費用等被贍養人花費的其他需要共同分攤的費用。

第九條 被贍養人的喪葬費用分擔和遺產繼承

1、被贍養人去世後，贍養人應按照國家的有關規定辦理喪事，喪葬費用從被贍養人的遺產中支取，不足部分由贍養人共同承擔。

2、被贍養人去世後，被贍養人的遺產有遺囑的按遺囑執行。沒有遺囑的按照《繼承法》的規定繼承。被贍養人的個人物品、金銀首飾等遺產可以由贍養人通過競價的方式獲得，所得款項按照《繼承法》的規定繼承。

第十條 協議變更的條件和爭議的解決方法

1、變更本協議應取得被贍養人、贍養人全部同意後方可變更、修改。

2、因履行本協議出現糾紛的，贍養人各方應友好協商；協商不成的，可以請求當地社群、街道、居民委員會等調解組織調解；調解不成的，由被贍養人、贍養人向被贍養人居住地人民法院起訴。

第十一條違約責任

1、贍養人不得以放棄繼承權、被贍養人的婚姻關係變化或其它理由，拒絕履行贍養義務。

2、贍養人不履行贍養義務，被贍養人有要求贍養人給付贍養費的權利。

3、贍養人不履行給付贍養費、共同分擔費用的，除了支付贍養費、共同分擔的費用外，還應按照應當繳納的贍養費、共同分擔的費用數額的每日1%支付違約金。因贍養人不履行本協議而產生的訴訟費、律師費、交通費、贍養期間的護理人員費用由違約的贍養人承擔。

4、贍養人不盡贍養義務的，在繼承遺產時少分或不分。

5、部分贍養人不履行本協議義務，其他贍養人按照長幼順序由不盡贍養義務贍養人的下一順序贍養人繼續履行贍養協議約定的義務，任何贍養人不得以此作為自己不履行義務的理由。

第十二條 贍養人可以不履行贍養義務的情形

1、贍養人無行為能力。

2、贍養人部分喪失行為能力，且沒有經濟收入。

3、贍養人無經濟收入，不能獨立生活。

4、被贍養人對贍養人或其家庭成員有嚴重犯罪行為。

第十三條 附則

本協議共4頁，一式 份，具有同等法律效力

被贍養人

父親： 母親：

贍養人 協助贍養人

長子： 配偶：

次子： 配偶：

長女： 配偶：

次女： 配偶：

協議簽訂時間： 年 月 日

協議簽訂地點：瀋陽市

贍養老人協議書模板篇2

甲方：xxx(二人均系xx社群居民) 乙方：xxx(二人均系xx社群居民)

丙方：xx (xx系xx社群居民，xx的長子。經由已故居民xxx的原

配妻子xx同意，由xx承擔贍養義務和合法繼承財產)

甲方之一xx與原配妻子xx(已故)婚後生育兩個女兒，長女xx，次女xx.

甲方之二xx與原配xx(已故)婚後生育一子，名為xx(已故) 甲方xx和xxx在1954年結婚，婚後未生育子女。

甲方現有房產座落xxx新村16號樓一單元403號，房屋建築面積為64.7平方米。甲方在該房屋居住。

甲方xxx，男、1921年1月10日生人，現年91歲。xxx，女、1926年12月14日生人，現年86歲。由於兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身後財產處理協議如下：

1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別由乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活(包括僱保姆工資和生活費用)

2、甲方xxx的醫療費用由乙方承擔，xxx的醫療費用由丙方承擔

3、甲方兩位老人全部故去後，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

4、甲方_____的低保金、佔地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，xxx的一切收入歸乙方，xxx的一切收入歸丙方。

5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

6、未盡事宜，由乙方和丙方協商解決。

7、此協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證後生效。

甲 方：

乙 方：

丙 方：

見證單位： xx社群居委會

見證人：

20xx年11月10日

贍養老人協議書模板篇3

甲方：xxx，男，漢族，1935年02月10日生，住個舊市金湖東路雲錫新村34幢1單元602室，身份證號碼：*********02100638、

甲方xxxx與原配妻子（已故）婚後生育兩個女兒，長女xx，次女xx。

甲方之二xx與原配xx（已故）婚後生育一子，名為xx（已故）。

甲方xx和xxx在1954年結婚，婚後未生育子女。

甲方現有房產座落xxx新村16號樓一單元403號，房屋建築面積為64、7平方米。甲方在該房屋居住。

甲方xxx，男、1921年1月10日生人，現年91歲。xxx，女、1926年12月14日生人，現年86歲。讓於兩位老人年邁，生活不能自理，經兩位老人同意，乙方和丙方達成贍養老人和甲方身後財產處理協議如下：

1、根據甲方的意見和該家庭的特殊情況，乙方和丙方通過協商一致同意兩位老人分別讓乙方和丙方各自承擔贍養責任，即乙方和丙方按月輪換負責老人的生活（包括僱保姆工資和生活費用）。

2、甲方xxx的醫療費用讓乙方承擔，xxx的醫療費用讓丙方來承擔。

3、甲方兩位老人全部故去後，對該房產進行作價出售，出售全部房款歸乙方和丙方兩方平分。

4、甲方的低保金、佔地老人生活費和居民保險以及困難補助等收入，xxx的一切收入歸乙方，xxx的一切收入歸丙方。

5、甲方現有存款人民幣肆仟元，該款歸乙方和丙方兩方平分。

6、未盡事宜，讓乙方和丙方協商解決。

7、這份協議一式五份，甲、乙、丙、見證單位和公證處各一份，該協議公證後就生效。

甲方：

乙方：

丙方：

見證人：

見證單位：xx社群居委會

20xx年11月10日

贍養老人協議書模板篇4

被贍養人：

，男，68歲，住址：

，女，68歲，住址：

贍 養 人：

，男，45歲，住址：

，男，39歲，住址：

，男，44歲，住址：

，男，38歲，住址：

為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、養老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《婚姻法》等有關規定，贍養人和被贍養人簽訂家庭贍養協議如下：

一、贍養內容

1、被贍養人何鳳英自願與被贍養人程榮清在羅嶺鎮花園村新農組共同生活。

2、被贍養人程榮清的生活等一切費用由其倆兒子程華榮和程江明共同承擔，與董福安、董建軍無關。

3、被贍養人何鳳英的生活費由其子董福安、董建軍共同負擔，每人每年各付人民幣為3000元，共計6000元。此贍養費分正月和臘月兩次付清。

4、如果被贍養人何鳳英生病需住院治療，其費用均由其倆兒子董福安和董建軍共同承擔。與被贍養人程榮清的倆子程華榮、程江明無關。

5、被贍養人何鳳英終老的所需一切費用也全部由其子董福安、董建軍承擔，與被贍養人程榮清的倆子程華榮、程江明無關。

二、附則

1、本協議為永久性契約，贍養人必須切實遵守，贍養關係不存在時為自然終止日。

2、贍養人不執行本協議約定義務的，願意接受依法強制執行。

3、本協議由村（居）委會監督執行。

4、本協議可經司法公證。

5、本協議未盡事項參照《中華人民共和車老年人權益保障法》。

6、本協議一式三份，贍養人、被贍養人、村（居）委會各執一份。

贍養人（簽字）：

被贍養人（簽字）：

20××年12月26日

贍養老人協議書模板篇5

被贍養人姓名：

父親：________母親：________

贍養人姓名：

長子：________次子：________三子：________

長女：________次女：________

為維護老年人合法權益，弘揚中華民族尊老、敬老、愛老傳統美德，發揮家庭養老的基礎作用，促進家庭和睦、和諧，切實保障老年人的晚年生活，根據《老年人權益保障法》、《婚姻法》、《繼承法》等有關法律規定，贍養人（本協議以下簡稱“子女”）和被贍養人（本協議以下簡稱“父母”）簽訂本協議。

父母於1956年結婚，婚後生有3兒2女，現已長大成人。因父母年事已高，生活行動不便，需要各位子女的贍養。經過父母、各子女的充分協商，各方在平等、自願的基礎上達成兒女獨立贍養父母協議如下：

第一條 贍養的基本原則

1、子女不分男女都有贍養父母的義務，各子女應積極履行對父母經濟供養、生活照料和精神慰藉的義務，照顧父母的特殊需要，使父母能夠在身體、心理和智力方面儘可能得到妥善的照顧，幸福的生活。

2、子女應為父母提供適合其需要和健康狀況的居住環境，提供必要的健康保健，使父母能夠自由選擇生活方式，子女不得強行將有配偶的父母分開贍養。

3、子女的配偶有贍養公、婆（岳父、岳母）的義務。子女的子女應當繼承和發揚中華民族尊老、愛老的傳統美德，積極協助、支援父母履行贍養祖父母（外祖父母）義務。

第二條 子女獨立贍養父母方式及義務

1、獨立贍養子女應保證父母每年春、夏、秋、冬合理添置新外衣、內衣、鞋帽等個人物品，所需費用由獨立贍養子女承擔（其他子女愛心購買的除外），並保證父母的衣服、被褥乾淨、整潔。

2、獨立贍養子女應妥善安排好父母的膳食結構，保證父母吃飽、吃好，其他子女不得過分挑剔指責。食品的購買、烹飪和餐具的清洗由獨立贍養子女負責，父母對膳食有特殊要求的，應儘量滿足父母的要求。

3、獨立贍養子女應為父母提供安全、舒適、方便的居住場所以及其它生活用品，妥善安排父母的住房，不得強迫父母遷居條件低劣的房屋。

第三條 獨立贍養子女對父母生活上照料的內容及義務

1、父母日常生活和感冒等輕微疾病，獨立贍養子女應及時給予醫治，並負責生活照料與護理，就診、買藥費用由獨立贍養子女負責。

2、父母大病住院期間由各子女輪流護理，沒有時間或條件親自護理的，可以按照父母的意願，請人代為護理，並由當事人支付所需費用。子女之間也可以協商由其中一個子女護理，其他子女應支付相應的補助，補助的數額由子女共同協商。

3、獨立贍養子女在做好物質贍養（包括衣、食、住、行、醫、水、電、煤氣、電話、採暖、維修費等）的同時，應盡力滿足父母文化、娛樂等方面的需求，保證父母生活充實、精神愉快。其他子女應當經常問候、看望，對父母的生活給予關愛。

4、父母體弱多病行走不便的，獨立贍養子女要及時給予醫治、照顧和精心護理，在精神上關心父母，不得用粗暴蠻橫的語言對待父母，要使父母在精神上感到溫暖。

5、子女每年要為父母慶祝生日或春節等節假日聚會，子女的家庭成員在不影響工作的情況下儘量參加，聚會費用由全體子女共同承擔。其他子女平常看望父母時，應以協助照顧父母為出發點，儘量不給獨立贍養人增加不必要的經濟、精力負擔。

第四條 贍養費及共同承擔的費用支付、給付方式

1、父親在世的情況下，贍養費（重大疾病費用除外）可由獨立贍養子女從父親的退休工資、父母房屋出租收入中支取，父母的存款經與父母協商留足喪葬費用外，可部分作為贍養費使用，其他子女不負擔贍養費。父親過世的情況下，母親的贍養費可由獨立贍養子女從父母房屋出租收入中支取，其他子女不負擔贍養費。

2、父母有醫療保險的，父母大病醫療費由獨立贍養子女優先從醫療保險或醫療保險卡中報銷、支付，其他不能報銷費用由所有子女平均負擔。父母無醫療保險的，父母大病醫療費由所有子女平均負擔。

第五條 父母財產保護、喪葬費用分擔及遺產繼承

1、子女執行獨立贍養義務前，父母應無保留地公開現有存款及借貸往來賬目。經父母及所有子女確認並認可，父母現有固定財產如下：父母現有產權住房1處，建築面積____平方米；現有存款____元；父親每月退休金____元；父母其他財產____；父母其他收入____。

2、父母雙方有任何一方在世的情況下，房屋產權歸父母所有，並受法律保護，此期間任何子女不得出售，但父母房屋閒置時可以出租，出租期間所獲租金可由獨立贍養子女作為贍養費使用；此期間如父母房屋拆遷，其拆遷補償款任何子女不得截留、侵佔。

3、父母去世後，子女應按照國家的有關規定辦理喪事，喪葬費用從父母的存款中支取。子女應遵守國家關於喪葬的有關規定，不得鋪張浪費。個別子女在未同其他子女協商的情況下，超過正常標準辦理喪事的，所花費的費用，由責任人自行承擔。

4、父母全部離世後，父母住房、現金、其他財產等遺產由獨立贍養父母終生的子女全部繼承，其他子女不得爭奪，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。承諾獨立贍養父母終生的子女無故中途毀約的，父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續獨立贍養父母終生的子女全部繼承，其他子女不得爭奪，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。

如其他子女接續輪流贍養父母終生，父母住房、現金、其他財產等全部遺產由接續輪流贍養父母終生的子女共同繼承，中途毀約子女、拒絕輪流贍養子女無繼承權，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。以此類推，由最終為父母養老送終的子女（子女們）繼承，中途無故毀約的所有子女無繼承權，並配合有關法律部門履行放棄繼承手續。如出現獨立贍養子女及配偶一方先於父母亡故、重大疾病而無力再繼續履行贍養義務的，該子女家庭享有父母全部遺產受一份的繼承權。如出現獨立贍養子女及配偶一方先於父母亡故，另一方繼續履行贍養義務併為父母送終的，該家庭仍享有父母遺產的全部繼承權。

第六條 協議變更的條件和爭議的解決方法

1、變更本協議應取得父母、子女全部同意後方可變更、修改。

2、因履行本協議出現糾紛的，子女各方應友好協商。協商不成的，可以請求當地社群、街道、居民委員會等調解組織調解；調解不成的，由父母、子女向父母居住地人民法院起訴。

3、子女在協商、調解的過程中，各子女應本著實事求是、求同存異、最有利於維護父母利益的原則進行協商，妥善處理好爭議事宜。

第七條 附則

1、子女對本協議的內容要完全理解和認同，並同意替代此前所有口頭、書面協議。本協議一經簽訂，未經其他子女、父母書面同意，任何子女不得隨意更改本協議中的任何條款。本協議經各方簽字後生效，任何更改均需各方協商一致並以書面形式確認。

2、本協議生效後，子女必須切實遵守，贍養關係不存在時自然終止。本協議未盡事宜，由各方簽署補充協議進行約定。補充協議與本協議具有同等法律效力。未達成補充協議的參照《老年人權益保障法》執行。

3、各方變更通訊地址或其它聯絡方式，應自變更之日起十日內，將變更後的地址、聯絡方式通知所有子女、父母，否則變更方應對此造成的一切後果承擔責任。

4、本協議的理解與解釋應依據協議目的和文字原意進行，本協議的.標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本協議的解釋。

5、已盡贍養義務的子女可以向未盡贍養義務的人追償其應分擔的贍養費和其他應當共同分擔的費用。子女不履行本協議約定義務的，願意接受依法強制執行。

6、本協議可經律師見證或公證，未見證或公證的，不影響本協議的法律效力。本協議子女共同委託協議履行監督人監督執行。

7、本協議共7頁，一式8份，具有同等法律效力。子女、父母、協議履行監督人、居民委員會各執一份。

被贍養人

父親：________母親：________

贍養人協助贍養人

長子：________配偶：________

次子：________配偶：________

三子：________配偶：________

長女：________配偶：________

次女：________配偶：________

協議履行監督人：_______________

協議簽訂時間：____年____月____日

協議履行時間：____年____月____日