贍養協議公證書

（ ） 字第 號

　　 茲證明贍養人______（男或女，______年____月____日出生，現住______省______縣______鄉______村）、______（男或女，______年____月____日出生，現住______省______縣______鄉______村）就贍養______的問題於______年______月____日自願簽定了前面的《贍養協議》，並在我的面前，在前面的協議上簽名（蓋章）。
　　當事人簽定上述協議的行為符合《中華人民共和國民法通則》第五十五條和《中華人民共和國婚姻法》的規定。

　　中華人民共和國_____省____市____（縣）公證處
　　公證員：___________________________（簽名）
　　_____________年____________月____________日

　　注：本格式用於《贍養協議公證細則》第十一條規定的情況。