整形手術協議書範文

姓名： 性別： 年齡：

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手術名稱： 日期：

(一)由於各人審美觀的不同，醫師雖盡了努力，仍會不能滿足各自的要求，也可能出現不理想及併發症，有時需要再次手術修整，患者應理解與認可。

(二)患者受術部位的腫脹恢復期，輕者1-3個月，重者半年以上。同樣，受術部位的瘢痕的增生與恢復也需要3個月或半年以上。在此期間手術效果無可比性。

(三)精神異常、瘢痕體質等患者不宜手術，隱瞞病史而由此出現異常，術者概不負責。

(四)美容手術中應用的矽橡膠等組織代用品可能會出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質差異所致，與手術無關，患者應及時就醫，不能以此無故糾纏。

(五)美容手術前後必須照像存檔，醫師有權做手術交流及資料刊用。

(六)該項手術的特殊說明：(寫明該手術可能發生的一切併發症)

(七)上述諸項條款及該手術的特殊說明，患者本人(包括家屬)已仔細研究，其危險、及意外併發症已詳知並認可，經慎重考慮，自願接受該項手術並承擔一定風險。

患者或家屬簽字：

醫生簽字：