返程員工自我隔離申請書

公司：

本人已經知悉公司所在地政府復工要求，並收到公司要求 2020 年 月 日

前到崗工作的通知。但因本人在 2020 年春節因 (返鄉、探親、旅遊、聚會等原因)原因離開公司所在地，期間未前往湖北等疫情高發地區，現已返回工作地並已向居住地【 】社群(村)報備，根據政府防控新型冠狀病毒感染肺炎疫情的要求，本人申請自我隔離觀察 天(具體期限以當地政府規定為準)，確定無有發熱、乏力、乾咳、呼吸困難等症狀後，隔離期滿後經體溫測量正常及時返崗。

為此，特向公司申請，望批准本人 2020 年 月 日起至 2020 年 月 日的自我隔離期為感。同時，本人同意在自我隔離期間可使用本人未休年休假等假期衝抵本次隔離期，願意按照公司要求辦理請假手續;如本人無假期可衝抵的，願意按照事假處理和計付薪資。具體薪資標準以公司批准為準。

本人承諾願意配合公司的調查核實，如存在虛假陳述的或拒絕配合公司的調查核實的，視為嚴重違反公司規章制度和勞動紀律，公司有權單方解除勞動合同且無需支付任何經濟補償。

申請人：

年 月 日

使用說明：

1、本文書用於公司員工春節期間【返鄉、探親、旅遊、聚會等原因】離開公司所在地，雖未前往湖北等疫情高發地區，但根據政府疫情防控要求，符合需自我隔離或居家隔離的情形時，向公司申請自我隔離，並申請隔離假時使用。

2、員工因疫情不能當面簽署書面文書的，可採用企業 OA 系統、微信、電子郵箱、釘釘、簡訊、電話錄音、視訊錄影等多種方式傳送文字內容，由公司予以確認。待條件允許時，應補籤紙質文字。

非疫區返程員工自我隔離申請回覆函

先生/女士：

您的《自我隔離申請書》已收悉，為做好疫情防控工作，阻斷疫情傳播，公司同意您的自我隔離申請。

自我隔離期間為：2020 年 月 日起至 2020 年 月 日。在此期間您的工資薪金，按照以下第 種標準計發：

1、帶薪年休假

2、事假

3、其他 ： 。

自我隔離期間請您做好隔離觀察和監測，嚴格遵守所在社群(村)的隔離要求並及時向公司報備。同時，請您請務必保證您的電子郵件、手機、微信等通訊工具的暢通。有任何問題請及時聯絡您的上級主管和公司的 XX 部門。

xxx 公司2020 年 月 日

使用說明：

1、本文書用於公司收到員工的《自我隔離申請書》，批覆同意後回覆員工時使用。

2、如公司對申請自我隔離的員工，同時安排在家遠端辦公的，則應在回覆函中予以明確，並與明確在此期間的工作要求和薪資發放標準。

3、本回覆函應加蓋公司公章並送達員工。因疫情不宜直接送達通知的，可採用企業 OA 系統、微信、電子郵箱、釘釘、簡訊、電話錄音、視訊錄影等多種方式傳送，並要求員工回覆確認收到檔案，以便儲存告知證據。