大病醫療救助申請書

梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住於梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20XX年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，並伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等症狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病症，幾個月以來，先後到梁河縣醫院和德巨集州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由於不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊癒，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對於一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑑於上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：

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救助物件：城鄉大病醫療救助實行屬地管理，救助物件為具有勉縣轄區戶口患病住院治療經農村合作醫療、職工醫保、居民醫保等報銷後，個人自負部分醫療費用（限於救助物件提出救助申請之日起前一年內發生的醫療費用）仍然較大影響基本生活的以下幾類城鄉困難群眾，可申請大病醫療救助：
（一）農村五保物件；（二）低保物件；（三）在鄉重點優撫物件（不含1—6級殘疾軍人）；（四）其它特困群眾（符合救助條件的自負部分醫療費用在1萬元以上）。

受理程式：申請大病醫療救助，應當由申請人（戶主）持申請材料，經戶口所在地的社群或村委會向鄉鎮人民政府提出書面申請，填寫《漢中市醫療救助申請審批表》，由社群居委會或村民委員會和鄉鎮人民政府核實簽署意見並公示後，以鄉鎮政府正式檔案報勉縣政務服務中心民政局視窗。

提供材料： ①書面申請書；②戶口簿、身份證影印件；③低保、五保、優撫物件相應證件影印件；④住院診斷證明書；⑤新型農村合作醫療、職工醫保、居民醫保報銷結算單患者留存聯原件；⑥大病救助申請審批表。

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尊敬的xx領導：
我因為………………………………………………………………………………………………………………………………………………
所以，我想申請醫療救助，望批准！
此致
敬禮
申請人：xxx
x年x月x日