二次醫療補助申請書範本
申請書2.3W
***市勞動局:
本人 ,身份證號: ,社會保障卡號: ,系黃龍寺居委會居民。 年全年住院醫療及慢性門診個人自付費用共計 元,已達到市政府有關檔案規定的可享受二次醫療補助的標準,現特向貴單位申請二次醫療補助。
申請人:
年 月 日
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