2021年受傷賠償協議書範本三篇

協議書是社會生活中，協作的雙方或數方，為保障各自的合法權益，經雙方或數方共同協商達成一致意見後，簽定的書面材料。本站小編為大家提供2021年受傷賠償協議書範本三篇，歡迎閱讀。

2021年受傷賠償協議書範本【篇一】

甲方：______

乙方：______

甲乙雙方就乙方於____年____月____日在發生的人身損害相關事實進行確認，並經過友好協商，就賠償事宜達成以下協議：

一、甲方自願承擔乙方因上述人身損害而發生的合理必要的醫療費用人民幣____萬元(憑甲方認可的醫院有效票據結算，如乙方弄虛作假，甲方有權追回乙方虛報的費用)。

二、甲乙雙方經過協商確定：甲方自本協議簽訂之日起____日內向乙方另行支付____萬元人民幣。

三、上述兩項費用為雙方依據法律或者合同協商確定的，甲方賠償給乙方的所有費用，包括但不限於醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養費、後續的全部治療費、康復費、護理費及精神損害撫慰金等費用。

四、乙方收取上述費用後，本協議中乙方人身損害賠償事宜即處理終結，乙方不再向甲方及相關人員、單位主張任何權利。

五、乙方對甲方表示寬容和諒解，乙方並請求公安機關不再立案追究甲方及相關人員、單位的相關法律責任，也不再向法院訴訟。

六、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，公安機關備案____份，雙方簽字並按手印後生效。

甲方(簽章)：________乙方(簽章)：____

聯絡電話：_聯絡電話：_____

_______年_月_日_______年_月_日

2021年受傷賠償協議書範本【篇二】

甲方：__________________

乙方：__________________

甲方於______年______月______日在公司工作期間，由於甲方嚴重違規操作造成中指、無名指手指蓋半節處被機器排汙底閥風葉碰掉。鑑於雙方對相關的國家法律法規、是否屬於工傷及其處理結果均已清楚的瞭解，為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成協議如下：

一、賠償金額

1、甲、乙雙方一致確認：乙方於本協議簽訂日之前已經支付甲方醫療費______元、看望費______元、人情費______元、工資______元。

2、乙方為甲方在平安保險辦理了意外傷害險，甲方在受傷後，在______傷殘鑑定中心鑑定傷殘級別未鑑定上等級，共花費鑑定費______元，拍片費______元，並由乙方支付。

3、在本協議第一條第1、2項(共計：______元)確認各項費用的基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方下列各項賠償金：一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、後續醫療費，共計人民幣______元整(大寫：______整)

二、付款期限，在本協議簽訂之日起，乙方通過現金方式支付上述款項。

三、甲、乙雙方一致同意：自本協議簽訂之日起，雙方勞動關係解除。

四、自本協議簽訂之日起，甲方自願放棄賠償差額的權利。

五、甲方自願放棄基於雙方勞動關係發生、解除所產生的各項權利。

六、因為自甲方到乙方公司工作至工傷發生之日未滿兩個月，乙方尚未完成甲方社會保險的辦理。所以，甲方自願放棄如下權利：

1、要求乙方為其辦理社會保險的權利;

2、依照社會保險而享有各項權益的.權利。

七、本協議簽訂後，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關係，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，並且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時，自簽訂本協議之日起，甲方自願放棄就雙方解除勞動關係及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

八、簽訂此協議勞動關係解除後，如甲方自願回到乙方工作，雙方可再簽訂勞動合同，重新確定勞動關係。

九、違約責任，因甲方違約而導致仲裁、訴訟或者申請強制執行的，應當向對方支付實現債權的費用，包括但不限於*費、交通費、通訊費、誤工費、公證費、律師費，及其他經濟損失。

十、以上條款，甲、乙雙方自願遵守、履行。

十一、本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

甲方：__________________

乙方：__________________

______年______月______日

2021年受傷賠償協議書範本【篇三】

甲方：______

乙方：______

乙方於____年____月____日發生傷害事故，經治療後複查，現已康復。為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方本著平等自願、互諒互讓的原則，經友好協商達成如下協議：

1、自乙方受傷之日起截止本協議簽訂之日所實際發生的和其它應當由甲方支付的醫療費、交通費等各項費用共計____元(大寫：人民幣______)，在本協議簽訂之前已由甲方全部付清，協議簽訂之後乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發生的任何費用。

2、本協議簽訂後____日內，甲方向乙方支付人民幣____元(大寫：____)，於____年____月____日付清。

3、乙方收到一次性補助金後，應當合理分配、處理，自覺留足可能發生的後續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，後果由乙方自行承擔。

4、若甲方遲延向乙方支付本協議約定的一次性補助金，則每遲延一日甲方應向乙方支付一次性補助金的____‰作為滯納金，滯納金總額最多不超過一次性補助金總額的____%。

5、乙方領取甲方支付的一次性補助金後，又以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的，乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，並承擔因違約而給甲方造成的全部損失，同時應向甲方支付一次性補助金的____%的違約金。

6、本協議為雙方平等、自願協商的結果，是雙方真實意思的表示，並且公平、合理。

7、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀並理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的後果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

8、本協議一式____份，甲乙雙方各執____份，協議自甲乙雙方簽字後即發生法律效力。

9、本協議為一次性終結處理協議，雙方當事人應以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今後身體或精神出現任何問題均與甲方無關。

甲方(簽章)：________乙方(簽章)：____

聯絡電話：_聯絡電話：_____

_______年_月_日_______年_月_日