最新有關首個血液病患者打新冠疫苗的突破性感染報告

對於一般人而言，接種新冠疫苗不僅可以有效預防COVID-19感染，而且有助於預防感染後發展為重症疾病。血液病患者往往因疾病本身或抗癌治療、免疫抑制治療而對疫苗產生的抗體反應很弱，而且一旦發生COVID-19感染，其重症和死亡風險依然很高。這是一項近日發表在《血液》（Blood）雜誌上的LEETER文章所提示的結果，這也是第一個關於血液腫瘤患者接種新冠疫苗發生突破性感染的病例報告。

首個血液病患者的突破性感染報告

這項研究的資料來自於歐洲血液學協會-傳染病工作組（EHA-IDWP）於2020年4月開放的EPICOVIDEHA登記系統。研究人員共收集到了113例突破性感染患者。這些患者中有超過80%人存在淋巴增生性惡性腫瘤，包括慢性淋巴細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病、霍奇金淋巴瘤和多發性骨髓瘤。

大多數患者為男性（61.1%）和50歲以上（85.8%）。68.1%的患者在接種疫苗時或之前3個月內接受了抗腫瘤治療。接種的疫苗產品包括：BioNTech/輝瑞（69.9%）、Moderna（17.7%） 、AZ腺病毒或科興滅活疫苗（12.4%）。其中87名（77%）患者為完全接種，26名患者僅接種了一針。研究人員發現血液病突破性感染者：

（1）對新冠疫苗的抗體反應很弱：在40名檢測了IgG抗體水平的患者中，僅有13人（32.5%）有抗體反應，其餘均為無反應者。

（2）重症率很高：在這113例突破性感染者中，有79例（60.4%）為嚴重或危重疾病，75例需要住院治療。在住院患者中，有16例入住ICU，其中10例需要機械通氣。

（3）死亡率很高：在COVID-19診斷後的30天隨訪中，有14名（12.3%）患者死亡，其中13人的死亡均確定為COVID-19所導致。

（4）有抗體反應的死亡率也很高：部分或完全接種疫苗患者的死亡率（15.4% vs 11.5%）、達到血清學反應和無血清反應患者的死亡率（13.3% vs 15.6%）沒有統計學差異。在多變數分析中，唯一與患者死亡風險獨立相關的因素是年齡。

基礎免疫對血液病患者是不夠的

既往研究表明，COVID-19住院患者的30天死亡或臨床關懷率可高達11.8%，而COVID-19住院患者合併惡性血液病的死亡率可高達34%。因此，血液病患者是COVID-19的易感和死亡高危人群，眾多國際指南均推薦此類患者應該優先接種新冠疫苗，以建立免疫屏障。

上述EPICOVIDEHA登記系統的資料缺乏與一般人群的對比。但結合既往資料來看，雖然血液病突破性感染仍有較高的死亡率（12.3%），但已經接近一般人群的COVID-19住院死亡率（11.8%），即便無血清反應（15.6%）。

由於疾病本身以及抗血液病治療造成的免疫功能受損，血液病患者對新冠疫苗的免疫水平較差。比如慢性淋巴細胞白血病患者接種BNT162b2疫苗後的抗體陽轉率僅為39.5%，接受抗白血病治療的患者更低，僅為16%。

由此可見，不能說血液病患者打疫苗是“打了個寂寞”，實際上多多少少還是有用的，只不過完全接受兩針疫苗（基礎免疫）或部分接種疫苗為血液病患者提供的免疫保護是不夠的。比如VISION Network的資料顯示，2針mRNA疫苗對血液惡性腫瘤患者的有效率也只有77%。

由於免疫功能低下者在突破性住院患者中佔很大一部分。因此，CDC指南已經在10月18日建議，中度至重度免疫功能低下的人接受額外免疫。如果算上加強針的話，這類患者可能需要接受4針mRNA疫苗。

血液病患者的暴露後預防

目前，單克隆抗體或恢復期血漿等被動抗體產品（passive antibody products）已經應用於COVID-19治療或暴露後預防。那麼，血液病患者是否也可以接受被動抗體產品進行暴露後預防？接受被動抗體產品治療後能否繼續接種COVID-19疫苗？

11月3日，CDC指南對此進行了調整。專家組根據被動抗體產品的估計半衰期和預防感染（接受單克隆抗體進行暴露後預防時）或再感染（接受被動抗體治療進行治療時）的預期保護期，在接受被動抗體產品作為預防措施後，應暫時推遲接種疫苗，以避免被動抗體產品對疫苗誘導的免疫反應產生潛在干擾：

用於暴露後預防的被動抗體產品，COVID-19疫苗接種應推遲30天；

用於COVID-19治療的被動抗體產品：COVID-19疫苗接種應推遲90天；

如果在這些建議的延期期限（30或90天）內接受了被動抗體產品和COVID-19疫苗，則無需重複接種疫苗。

對於接受非 COVID-19 治療特異性抗體產品（如靜脈內免疫球蛋白，RhoGAM）的患者，在接受含抗體產品的同時或在接受含抗體產品之前或之後的任何時間間隔接種COVID-19疫苗，不太可能對保護性抗體反應造成損失。因此，在非針對COVID-19治療的抗體療法和COVID-19疫苗接種之間沒有推薦的最小間隔。