意外身亡調解協議書參考
甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
xxx受僱在甲方船上務工,XX年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系親屬。甲乙雙方就死者xxx的善後事宜經協商一致,自願達成條款如下:
一、甲方願意一次性支付給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣------萬元整(¥:------元),乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整(¥:------元)於本協議簽訂後--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:---------------------------------------------;
三、上述費用支付給乙方後,由乙方內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、後果與甲方無關;
四、甲方履行匯款義務後,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何理由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款義務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協議為一次性終結處理協議;
七、本協議自甲乙雙方簽字後生效;
本協議一式兩份,甲乙雙方每人各執一份。
甲方: 乙方:
xxxx年x月x日
甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
甲方:————工程有限公司 法定代表人:————, 職務:————
意外死亡賠償協議書
乙方:———— ————之父, 身份證號碼:——————
———— ,————之母,身份證號碼:————
乙方之子————系甲地契位的工人,因工作原因於————年——月——日發生工傷事故,經搶救無效於————年——月——死亡。————,——,————歲,身份證號碼:——————,供養支屬及直系支屬身份情況:
父親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— ;
母親:————,年齡:——歲,出生日期:————年——月——日,家庭住址: ———————— 。
為妥善處理————工傷死亡的善後事件,依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《————省工傷保險條例》等有關法律法例,現甲、乙雙方就賠償問題,在平等協商、互諒互讓的基礎上,自願達成如下協議:
一、甲方一次性付出乙方喪葬補助金、供養支屬撫卹金、一次性工亡補助金共計人民幣————元(大寫:————整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或賠償費用。
二、自甲、乙方雙方簽署本協議,乙方收到甲方————元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結————的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近支屬自願放棄主張賠償差額的權利,自願放棄基於————工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。乙方及其近支屬不得再就工傷賠償事件向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本變亂或有任何異議;不得要求甲方將死者————的屍體運回——————市,而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述商定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
意外死亡賠償協議
協議書格式 甲 方:東方虹 乙 方:太陽神
xxx受僱在甲方船上務工,二零零九年七月x日不慎意外死亡。乙方系死者xxx的直系支屬。甲乙雙方就死者xxx的善後事件經協商一致,自願達成條款如下:
一、甲方願意一次性付出給乙方死亡賠償金、被扶養人生活費等等共計人民幣------萬元整($:------元),乙方同意接受上述賠償款額;
二、甲方將上述------萬元整($:------元)於本協議簽署後--日內匯入乙方指定的銀行帳號。帳號為:---------------------------------------------;
三、上述費用付出給乙方後,由乙方內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、後果與甲方有關;
四、甲方履行匯款任務後,乙方任何人就此事保證不以任何形式、任何來由就xxx死亡一事向甲方要求其他任何費用;
五、甲方履行匯款任務後,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、任務。以後因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任;
六、本協議為一次性終結處理協議;
七、本協議自甲乙雙方簽字後生效;
本協議一式兩份,甲乙雙方每人各執一份。
xxxx年x月x日
甲方: 乙方:
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