患者授權委託書2篇

患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號

本人於 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關法律規定，我委託___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

我委託此人的理由為_______ __________ _______。 委託人（患者本人）：姓名 性別 年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

受託人： 性別 年齡 聯絡電話：

有效證件（身份證）號碼：

與患者關係：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

受託人許可權為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，並履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時；

□ 病情出現變化需要搶救時；

□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結紮重要血管時；

□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時；

□ 屬於公費醫療、大病統籌社會醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷範圍而使用特定藥物或採取特定醫療措施時；

□ 需要對患者本人輸注血液及血液製品時及採取試驗性治療時；

□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時；

□ 患者其他家屬拒絕採用給予病情的診治藥物及診療措施時。

□ 手術治療和診治中遇到的其它情況：________。

患者簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

我確認並接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，並履行相應的簽字手續。

受託人簽字：

簽字時間： 年 月 日 時 分 簽字地點：

注：建議採用一式兩份，一份交由患方儲存，另一份歸病歷中儲存。

　　患者授權委託書樣本二

茲委託 作為我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。

委託人姓名： 性別： 年齡：

工作單位： 職業： 住址：

身份證明檔案及號碼：

代理人姓名： 性別： 年齡：

工作單位： 職業： 住址：

身份證明檔案及號碼：

委託人簽名： 時間： 年 月 日 時 分 代理人簽名： 時間： 年 月 日 時 分