三方安全責任狀

為進一步加強學生安全管理工作，確保學生安全，特簽定本責任狀。

一、安全工作是學校的頭等大事，各學生家長（監護人）要對安全工作予以足夠重視，明確責任，高度負責，將安全工作落到實處。

二、各家長對學生要經常進行安全防範意識教育，培養其自救自護的能力，杜絕各類意外事故的發生。同時建議家長為學生投平安保險，萬一學生髮生意外時，以減少家庭的經濟負擔。

三、學生在非在校期間，監護人不得讓其自帶火種、刀具、爆竹等危險品，不準在野外放火或隨意焚燒野外雜物等，不得讓學生參加搶險救災等有危險性的活動，不得讓學生參與賭博，以確保學生的人身安全。

四、學生到校，家長或監護人應經常提醒學生不得將易造成自己或他人人身傷害的物品如刀具、雷管、爆竹等與學習無關的各種玩具帶入校園。

五、學校要求凡是客車接送學生到校的家長要與車主簽定安全責任狀或安全協議。

六、學生在放學後要及時回家，不得滯留校園。回家路上要注意安全。不得搭乘三無車輛和農用車，十二歲以下學生不得騎車上路，騎車不準帶人，以防發生意外。

學校與家長和學生簽定此安全責任狀，凡學生在非在校時間內，在校外發生意外事故，學校只負責對已經投保的同學向保險公司報案的責任，學生家長（監護人）應承擔其它方面的責任。

學生：

監護人：

教師：

年 月 日