患者授權委託書2篇
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人於 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關法律規定,我委託___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委託此人的理由為_______ __________ _______。 委託人(患者本人):姓名 性別 年齡
有效證件號碼(身份證):受託人: 性別 年齡 聯繫電話:
有效證件(身份證)號碼:
與患者關係:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受託人權限為:代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風險;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,並履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
□ 對患者本人實施麻醉、手術以及對本人進行特殊檢查、治療時;
□ 病情出現變化需要搶救時;
□ 搶救或手術過程中發生意外情況需要改變預定術式和手術方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結紮重要血管時;
□ 使用貴重藥物、耗材或進行價格高的特殊檢查時;
□ 屬於公費醫療、大病統籌社會醫療保險,新型農村合作醫療等不同險種的患者,為診治疾病超出規定報銷範圍而使用特定藥物或採取特定醫療措施時;
□ 需要對患者本人輸注血液及血液製品時及採取試驗性治療時;
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時;
□ 患者其他家屬拒絕採用給予病情的診治藥物及診療措施時。
□ 手術治療和診治中遇到的其它情況:________。
患者簽字:
簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點:
我確認並接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風險等上述全部內容;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,並履行相應的簽字手續。
受託人簽字:
簽字時間: 年 月 日 時 分 簽字地點:
注:建議採用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。
患者授權委託書樣本二茲委託 作為我在 醫院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風險等事宜的知情同意權。
委託人姓名: 性別: 年齡:
身份證明文件及號碼:
代理人姓名: 性別: 年齡:
工作單位: 職業: 住址:
身份證明文件及號碼:
委託人簽名: 時間: 年 月 日 時 分 代理人簽名: 時間: 年 月 日 時 分
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公司變更登記委託書
委託公司:______________________有限公司被委託人:_______________委託事項:本公司決定委託_______________先生/女士辦理_________________變更登記,特此授權。委託有效期限,自200年月日至200年月日。被委託人身份證複印件粘貼處委託公司蓋章200年月日...
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市場調研委託書2篇
【篇一】甲方:上海×房地產集團有限公司乙方(yifang):上海×管理顧問有限公司受甲方委託,乙方(yifang)為甲方的×花園房地產項目進行市場調查。雙方經充分協商,根據有關法律法規,本着公平、誠信和互利互惠的原則,就相關事宜達成以下協議:一、委託調查項目1、項目名稱:...
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委託授權代理合同
甲方(授權方):_______市_______商企諮詢策劃廣告有限公司乙方(代理方):________________________________________根據《中華人民共和國合同法》的有關規定,甲乙雙方本着平等自願的原則,達成如下項目代理協議:一、甲方授權乙方從事甲方《_______》項目的代理。二、乙方...
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民事授權委託書範本
委託人:受委託人:電話:工作單位:職務:受委託人:電話:工作單位:職務:茲委託以上受委託人辦理委託人與糾紛一案。委託權限如下:1.一般代理;2.特別授權:承認、放棄變更訴訟請求;參與調解、和解;簽收法律文書等。本授權委託書有效期自委託書簽字之日起至本案止。委託人:日期:年月日...