医院三好一满意自查报告
按照市、区卫生局今年“三好一满意”活动部署和安排及我院制定的相应活动方案,质控部按方案及工作分工组织实施“质量好”活动内容的落实。现按“三好一满意”督导检查标准对我部相关工作的自查情况汇报如下:
一、基本情况
1、医疗核心制度落实:
(1)十八个指标符合率:各指标基本符合。(急诊留观时间按病历书写基本规范要求,原则上不超过72小时,我院按规范执行此项工作)
(2)落实《病历书写基本规范》:有组织全院培训,有定期检查、反馈,总结分析。
(3)严格执行《手术安全核对制度》,手术安全率100%:按要求执行,制定了符合本院的手术安全核查单(大、小两格式)
2、健全医疗质量与控制体系:
(1)有完善的院、科二级质量管理体系,院长作为医疗质量管理第一责任人,有定期专题研究医疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责本科质量管理工作。
(2)我部组织实施全面质量管理,指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、落实整改建立多部门(综合医疗)质量管理协调机制。
(3)建立医疗质量管理组织,包括七大管理委员会,定期研究医疗质量管理等相关问题:我部负责医疗质量管理委员会,有组织架构,工作职责,有制度及活动记录。
(4)有医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。
(5)有健全的医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准,并组织实施。
3、严格规范诊疗服务行为:
(1)三十二个指标符合率:基本符合,个别指标未能全面统计,只能抽样调查。
(2)临床路径和单病种付费执行情况:按要求开展,有相关制度和文件;有实施临床路径科室工作文本和管理档案;有相关工作记录。
二、存在问题及整改措施
在自查过程中,我们发现以下问题还可以进一步提高或改善:一是提高医务人员开展“三好一满意”活动的积极性;二是“18”、“32”部分指标未能全面统计,需进一步完善,加强核心制度落实,进一步规范诊疗行为;三是健全“各管理委员会制度”,按计划落实工作职责并记录相关活动;四是加强临床路径及单病种付费管理工作。
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