医疗纠纷调解协议书
甲方: 地址: 联系电话: 乙方: 性别: 年龄: 身份证号码: 住址: 联系电话: 与患者关系: 邮政编码 □患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属: 甲乙双方就患者 (身份证号码: )于 -年-月-日因诊断 在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为
甲方: ——
地址: —— 联系电话:——
乙方: 性别: 年龄: 身份证号码:
住址: 联系电话:
与患者关系: 邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属:
甲乙双方就患者 (身份证号码: )于 -年-月-日因诊断 ——在甲方门诊发生的医疗纠纷,乙方认为甲方造成本人医疗伤害,现经双方友好协商一致,自愿达成如下协议,以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性补偿乙方人民币—— 元,并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之间行相应处理的费用人民币——元医疗费用。
三、甲方在调解书生效后十日内,根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部补偿费用,乙方收到甲方给付补偿费后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
四、乙方承诺本协议生效后,自收到甲方所给付的——元人民币补偿款之后,此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求,或要求任何第三方追究甲方的责任,并承诺不会从事或者散布任何可能影响甲方名誉的行为。
五、甲方如果违反本协议的约定,应向乙方支付上诉赔款的十倍 人民币的违约金;乙方如果违反本协议的约定,则除退还其依据本协议所取得的——元 人民币的补偿费外,还应向甲方支付 该费用的十倍人民币的违约金。
六、本协议一式贰份,甲、乙双方各持一份,贰份协议书具有同等法律效力。
七、本协议自甲、乙双方签字(盖章)起生效。
甲方:(盖章) 乙方:(签字)(患者本人)
年 月 日 年 月 日
见证人:(签字)
年 月 日
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