大病医疗救助申请书
梁河县民政部门:
我叫李茂省,男,汉族,现年23岁,梁河县人,现居住于梁河县核桃窝村。
我自幼患先天性心脏病,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20XX年7月份以来,经常咳嗽,痰中带血,并伴有胸闷,胸胀和肝脏隐隐作痛等症状,经医院检查为心脏肥大,肝肿大和肺水肿等病症,几个月以来,先后到梁河县医院和德宏州医院住院治疗,病情时好时坏,极不稳定,由于不能支付昂贵的医药费,只能出院回家通过农村简单的中药治疗。
医生建议,中药治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈,但估计要用十多万元的手术费和由此而产生的其他费用,这对于一个农村家庭来说无疑是一个天文数字,加之前期已用去检查治疗费7万多元,已是负债累累,为了帮我治病,年迈的父母亲长期在外打工,节衣缩食,然而攒下的钱与昂贵的医药费相比同样是杯水车薪。
鉴于上述情况,为早日凑齐医药费进行手术以延续生命,特恳请民政局给予帮助!
此致
敬礼!
申请人:
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救助对象:城乡大病医疗救助实行属地管理,救助对象为具有勉县辖区户口患病住院治疗经农村合作医疗、职工医保、居民医保等报销后,个人自负部分医疗费用(限于救助对象提出救助申请之日起前一年内发生的医疗费用)仍然较大影响基本生活的以下几类城乡困难群众,可申请大病医疗救助:
(一)农村五保对象;(二)低保对象;(三)在乡重点优抚对象(不含1—6级残疾军人);(四)其它特困群众(符合救助条件的自负部分医疗费用在1万元以上)。
受理程序:申请大病医疗救助,应当由申请人(户主)持申请材料,经户口所在地的社区或村委会向乡镇人民政府提出书面申请,填写《汉中市医疗救助申请审批表》,由社区居委会或村民委员会和乡镇人民政府核实签署意见并公示后,以乡镇政府正式文件报勉县政务服务中心民政局窗口。
提供材料: ①书面申请书;②户口簿、身份证复印件;③低保、五保、优抚对象相应证件复印件;④住院诊断证明书;⑤新型农村合作医疗、职工医保、居民医保报销结算单患者留存联原件;⑥大病救助申请审批表。
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尊敬的xx领导:
我因为………………………………………………………………………………………………………………………………………………
所以,我想申请医疗救助,望批准!
此致
敬礼
申请人:xxx
x年x月x日
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